SportMut complémentaire souscription .pdf


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DEMANDE D’ADHESION SPORTMUT FFJDA
Contrat collectif de prévoyance complémentaire réservé aux licenciés de la FFJDA bénéficiant auprès de la M.D.S de garanties collectives de base
À retourner à MDS CONSEIL - 43, rue Scheffer - 75116 PARIS - Tél. : 01.53.04.86.61 - Fax : 01.53.04.86.10 - E-mail : contact@mdsconseil.fr
Assuré :

M.

Mme

Mlle

Nom :

(l’adhérent est toujours l’assuré)

Nom de Jeune Fille :

Prénoms :

Adresse :
Code Postal :

Ville :

Date de naissance :

Téléphone :
Profession (nature exacte) :

Association sportive d’appartenance de l’assuré :

Je soussigné(e) déclare avoir reçu et pris connaissance de la notice d’information du contrat "SPORTMUT" ayant pour objet de proposer des garanties
complémentaires en cas de dommage corporel suite à un accident de sport en sus du régime de prévoyance de base dont je suis déjà bénéficiaire
auprès de la M.D.S. de par mon affiliation à la Fédération Française de Judo (FFJDA)
J’ai décidé
d’adhérer à SPORTMUT
Je déclare pratiquer les sports suivants :
de ne pas y adhérer
Désignation du bénéficiaire en cas de décès de l’assuré :
mon conjoint non divorcé, non séparé de corps par jugement, à défaut par parts égales mes enfants nés ou à naître, à défaut mon concubin
notoire, à défaut mes héritiers légaux, à défaut le Fonds National de solidarité et d’Actions Mutualistes.

FORMULES

Autres dispositions :

Capital Décès

Capital Invalidité
(pour 100 % d’invalidité)

Indemnités Journalières

Cotisation
Globale Annuelle
TTC

*



30 500 €



6,30 €

**

15 250 €

30 500 €



7,70 €

15 250 €



8 €/Jour

17,70 €

15 250 €

30 500 €

8 €/Jour

20,60 €



61 000 €



9,30 €

30 500 €

61 000 €



12,00 €

30 500 €



16 €/Jour

32,00 €

30 500 €

61 000 €

16 €/Jour

38,00 €



91 500 €



12,20 €

45 750 €

91 500 €



16,40 €

45 750 €



24 €/Jour

46,40 €

45 750 €

91 500 €

24 €/Jour

55,20 €

*

*

Activités garanties

Quelle que soit la formule choisie,
les garanties joueront en cas
d’accident survenu lors de la
pratique des activités prévues à
l’Accord collectif n° 1841
1431
passé entre la FFJDA et la MDS ;
Demeurent en tous état de cause
exclues les activités suivantes :
boxe, catch, spéléologie, chasse et
plongée sous-marine, motonautisme,
yachting à plus de 5 milles des côtes,
sports aériens, alpinisme, escalade,
varappe, hockey sur glace, bobsleigh,
skeleton, saut à ski, sports mécaniques,
sports automobiles, moto.

(*) Options réservées aux mineurs âgés de moins de 12 ans
(**) Seules formules pouvant être accordées aux personnes âgées de plus de 60 ans (limite d’âge : 70 ans)

Si les formules indiquées dans le tableau ci-dessus ne sont pas adaptées à vos souhaits, vous pouvez en choisir d’autres : il vous suffit de
contacter la M.D.S.
Dans toutes les formules les indemnités journalières sont versées à compter du 31e jour d’Incapacité Temporaire Totale de travail ou à partir du 4e jour
en cas d’hospitalisation et ce, jusqu’à la consolidation et au plus pendant 1095 jours.
Le non renouvellement de la cotisation annuelle par l’assuré met fin de plein droit à l’adhésion 40 jours après le terme principal de la dernière échéance.
Je certifie sur l’honneur ne pas être atteint(e) d’une infirmité ou d’un handicap. Au cas contraire prendre contact avec la M.D.S.
Je suis informé(e) que les renseignements contenus dans ce formulaire peuvent faire l’objet d’un traitement informatique par la FFJDA et que je possède un droit d’accès et de
rectification (Loi nº.78-17 du 6 janvier 1978 relative à l’informatique, aux fichiers et aux libertés). Ce droit s’exerce auprès de la direction générale de la FFJDA.

Fait à
le

MUTUALITÉ
FRANÇAISE

Signature de l’adhérent*
* faire précéder la signature de la mention "lu et approuvé"

2-4, RUE LOUIS DAVID - 75782 PARIS CEDEX 16
TÉL. : 01 53 04 86 86
FAX : 01 53 04 86 87
Mutuelle régie par le Code de la Mutualité et soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité

RESPONSABLES DE CLUBS DE L’ATLANTIQUE,
VOUS AVEZ LA POSSIBILITE DE GARANTIR LES NON LICENCIES
PARTICIPANT OCCASIONNELLEMENT A VOS ACTIVITES

SPORTMUT FFJDA
DEFINITION DES ASSURES
CONTRAT DE PRÉVOYANCE COMPLÉMENTAIRE RÉSERVÉ AUX LICENCIÉS DE LA FFJDA
BÉNÉFICIANT AUPRÈS DE LA MDS DE GARANTIES COLLECTIVES DE BASE

INVITÉS : découvrent l’activité pratiquée à l’exclusion de toute compétition pour une durée
maximum de 3 jours par an (essai, journée portes ouvertes…),
BÉNÉVOLES : prêtent gratuitement
leur concours à l’organisation des activités.
NOTICE D’INFORMATION

vous pouvez
bénéficier
de garanties
complémentaires en cas d’incapacité temporaire totale de
En D’INVALIDITÉ
adhérant à SPORTMUT
CAPITAL EN CAS
PERMANENTE
TOTALE
OU
PARTIELLE
: GARANTIES
NATURE
DES
travail,
d’invalidité
permanente
totale
ou
partielle
ou
de
décès
résultant
d’un accident
survenu
pital que vous choisissez est le capital maximal versé en cas d’invalidité égale à 100%.
Ce capital
est réduit
lorsquependant la pratique des
activités
garanties
:
ux d’invalidité est inférieur à 100%. Aucun capital n’est versé pour un taux d’invalidité inférieur ou égal à 5%.

Les assurés tels que définis ci-dessus bénéficieront d’une couverture complète Individuelle Accident :

UN CAPITAL EN
EN CAS
CAS D’INCAPACITÉ
D’INVALIDITÉ TEMPORAIRE
PERMANENTE TOTALE
TOTALE DE
OUTRAVAIL
PARTIELLE
INDEMNITÉS JOURNALIÈRES
: :
Frais
de
soins
de
santé
Le capital
que que
voussichoisissez
est le une
capital
maximal
versé en cas d’invalidité
à 100%. Ce capital est réduit lorsque
ntie ne pouvant être
souscrite
vous exercez
activité
professionnelle
rémunéréeégale
régulière.
le taux
d’invaliditédentaires
est inférieur à 100%. Aucun capital n’est versé
pour un identiques
taux d’invalidité
inférieur ou égal à 5%.
Prothèses
Montants
ceux
ndemnités vous sont versées mensuellement à terme échu, dans la limite de la perte de revenus réelle et du àmon- Lunettes
lentilles
bénéficiant
auxcelles
licenciés
de garantie souscrit (sous
déductionetdes
indemnités versées par le(s) régime(s) de prévoyance
et de
attriJOURNALIÈRES
EN CAS
D’INCAPACITÉ
TEMPORAIRE
TOTALE
DE TRAVAIL :
s au titre de la loi DES
sur laINDEMNITÉS
mensualisation
et de la convention
collective
applicable),
après une période
ininterrom-

- Capital invalidité

}

Garantie
ne période
pouvantdeêtre
souscrite
que si vous
exercez une
professionnelle rémunérée régulière.
d’arrêt total de travail
appelée
franchise.
La période
de franchise
n’estactivité
pas indemnisée.
- Capital décès
Les
indemnités
vous
sont
versées
mensuellement
à
terme
échu,
dans
la
limite
emnité journalière cesse d’être versée à la date de consolidation de votre état de santé. de la perte de revenus réelle et du montantmontant
de garantie
souscritqui
(sous
des indemnités
pardele(s)
régime(s)
de prévoyance et de celles attrine pouvez choisir un
de garantie
vousdéduction
ferait bénéficier
en arrêt versées
de travail
ressources
supérieures
buées
au
titre
de
la
loi
sur
la
mensualisation
et
de
la
convention
collective
applicable),
après une période ininterromes dont vous disposez en période d’activité.
pue d’arrêt total de travail
appelée période
de franchise.
La
période de franchise
n’est
pas indemnisée.
COTISATION
ANNUELLE
A
ACQUITTER
PAR
LE
CLUB
stificatif de revenus est exigé.
L’indemnité journalière cesse d’être versée à la date de consolidation de votre état de santé.

Club
regroupant
Garantie
Bénévoles
Garantie
Invités
Garantie
Invités
et Bénévoles
Voussera
ne pouvez
un montant
de garantie
qui vous ferait
bénéficier
en arrêt de
travail de
ressources
supérieures
CAPITAL DÉCÈS : qui
versé
auchoisir
bénéficiaire
désigné.
àJusqu’à
celles dont
vous disposez en période d’activité.
100 licenciés
50 €
34 €
84 €
revenus est exigé.
MULES ENFANT : Un
De justificatif
101 à 300delicenciés
100 €
67 €
167 €

s les formules marquées
d’unàastérisque
(*) dans le tableau figurant
pour les mineurs 223 €
De 301
500 licenciés
135 €au recto peuvent être88souscrites

UN CAPITAL DÉCÈS : qui sera versé au bénéficiaire désigné.
oins de 12 ans.
De 501 à 1000 licenciés
166 €
112 €
278 €
les mineurs âgés de 12 à 18 ans, le bulletin devra être revêtu de la signature de ceux-ci, et de celle des parents
FORMULES
ENFANT
:
es représentants légaux.
Les
cotisations
indiquées
tiennent compte des taxes en vigueur.

Seules les formules marquées d’un astérisque (*) dans le tableau figurant au recto peuvent être souscrites pour les mineurs
de ANS
moins: de 12 ans.
MULES PLUS DE 60
Pour
âgés de 12(**)
à 18
ans,leletableau
bulletinfigurant
devra être
revêtupeuvent
de la signature
de ceux-ci,
s les formules marquéesles
demineurs
deux astérisques
dans
recto
être souscrites
par et de celle des parents
MODALITES
DEauSOUSCRIPTION
desdereprésentants
légaux.de 70 ans).
ersonnes âgées de ou
plus
60 ans (et moins

Sur simple PLUS
demande
de ANS
votre: part,
un contrat
FORMULES
DE
60
MODALITÉS
D’ADHÉSION

d’extension, valable un an (avec tacite reconduction)

Seules
les formules
de deux astérisques (**) dans le tableau figurant au recto peuvent être souscrites par
est établi
au nom marquées
de votre club.
mules de garantiesles
pré-tarifées
proposées
comme
indiqué
personnes vous
âgéessont
de plus
de 60 ans
(et moins
de au
70 recto.
ans).
de ces formules vous convient,
vous nominative
pouvez remplir
la demande
Aucune liste
n’est
à fournir,d’adhésion et l’adresser à :

D’ADHÉSION
GRAS
SAVOYE
- Sports,quant
Événements
etMODALITÉS
Risques
Spéciaux
Aucune
limitation
au nombre
d’invités
et de bénévoles.
Immeuble “le Vendôme” - 12-14 rue du Centre - 93197 Noisy-le-Grand cedex
Des formules
garanties
proposées
Télde
: 01
45 92 pré-tarifées
70 91 - Faxvous
: 01 sont
45 92
70 89 comme indiqué au recto.
CONSEIL
Si l’une de ces e-mail
formules
vous convient, vous pouvez remplir la demande d’adhésion et l’adresser à MDS
:
: nathalie.cretin@grassavoye.com

GRAS
Événements
et Risques
de votre
à .SAVOYE
l’ordre
de- Sports,
laCOORDONNÉES
M.D.S.
(*)
. A adressé
réception
vousSpéciaux
serad’adhésion
adressé un certificat d’adhésion
gnée de votre accompagnée
règlement à l’ordre
de règlement
la M.D.S.
(*)
A réception
il vous
sera
unil certificat
Immeuble
“le Vendôme”
- 12-14
rue
Centre
-de93197
Noisy-le-Grand
accompagné
générales
du
contrat
SPORTMUT.
Vous
disposerez
alors
d’un délai
decedex
40 jours pendant lequel
gné des conditions
généralesdes
du conditions
contrat
SPORTMUT.
Vous
disposerez
alorsdu
d’un
délai
40 jours
pendant
lequel
Tél adhésion
: 01
45 ce
92délai
70 91
- Fax
: 01 45
92 70 définitive.
89
Nom,àvous
adresse
et effectif
du club
: adhésion.
pourrez
renoncer
àcevotre
Passé
votre
adhésion
deviendra
rrez renoncer
votre
adhésion.
Passé
délai
votre
deviendra
définitive.
e-mail : nathalie.cretin@grassavoye.com
formulesà ne
pas adaptées
à vosensouhaits,
vous pouvez
en choisir
d’autres
: il vous
suffit de contacter la M.D.S.
rmules ne sont Si
pasces
adaptées
vossont
souhaits,
vous pouvez
choisir d’autres
: il vous
suffit de
contacter
la M.D.S.
accompagnée
de
votre
règlement
à
l’ordre
de
la
M.D.S.
(*)
.
A
réception
il
vous
sera
adressé
un certificat
(*) Les
garanties prennent
lendemaind’adhésion
de l’envoi accompagnée
de la demande
du règlement de l’option
choisie. d’adhésion
ranties prennent effet
le lendemain
de l’envoieffet
de lale demande
dud’adhésion
règlement accompagnée
de l’option choisie.
accompagné
des conditions
générales du contrat SPORTMUT. Vous
alors d’un délai de 40 jours pendant lequel
Nom du
correspondant
:
Tél disposerez
:
vous pourrez renoncer à votre adhésion. Passé ce délai votre adhésion deviendra définitive.

Option choisie :

Si ces formules ne sont pas adaptées à vos souhaits, vous pouvez en choisir d’autres : il vous suffit de contacter la M.D.S.

ICA - MDS108-07/09
13 DA - 04/07
THP-MDS

Fait à (*) Les garanties prennent effet le lendemain de l’envoi
le de la demande d’adhésion accompagnée du règlement de l’option choisie.

Mutuelle des Sportifs
MUTUALITÉ
FRANÇAISE

Mutuelle régie par le Code de la Mutualité et soumise aux dispositions du livre II du Code de la Mutualité
Mutuelle immatriculée au Registre National des Mutuelles sous le n° 422 801 910

2-4, rue Louis David - 75782 ParisMDS
cedex Conseil
16 - Tél. : 01 53 04 86 86 - FAX : 01 53 04 86 87
Siège social : 43, rue Scheffer - 75116 Paris
SASU de Courtage d’Assurances et de Conseil au Capital de 330 144 € - SIRET 434 560 199 00011 - APE 672Z
Garantie financière et assurance de responsabilité civile professionnelle conformes aux articles L.530-1 et L.530-2 du Code des assurances
N° immatriculation ORIAS : 07001479 (www.orias.fr - 1, rue Jules Lefebvre - 75311 Paris cedex 09)


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