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Nom original: fiche renseignements 2010-2011.pdfTitre: SECTEUR JEUNESSE DE VENDEUVRE DU POITOUAuteur: ETAT-CIVIL

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Date d'inscription :

Adhésion réglée :

SECTEUR JEUNESSE - VENDEUVRE DU POITOU
ANNEE 2010-2011
Renseignements concernant mon enfant :
NOM : ……………………………………………………………………………………………………………………
Prénom : ……………………………………………………………………………………………......................
Date de naissance : ……………………………………………………………………………..………………….
Adresse : ……………………………………………………………………………………………………………….
Téléphone domicile : …………………………………………………………………………..………………….
Téléphone portable : …………………………………………………………………………..………………….
E-mail : …………………………………………………………………………………………………………………..
Numéro d’allocataire CAF ou MSA * : ………………………………………………………………………
Numéro de Sécurité sociale* : …………………….……………………………………………………………
* IMPERATIF A RENSEIGNER

En cas de besoin, contacter :
Père :

Mère :
Mme …………………………………………………………..
Adresse :……………………………………………………..
………………..…………………………………………………
Tél. professionnel : .……………………………………..
Tél. portable : ……………………………………………..
Mail : ………………………………………………………….

Mr ……………………………………………………..
Adresse : …………………………………………….
……………….………………………………………….
Tél. professionnel : ………………………………
Tél.portable :……………………………………….
Mail : …………………………………………….......

AUTORISATIONS PARENTALES
SORTIE DU LOCAL
Je, soussigné ……………………………………. autorise mon fils/ma fille ……………………………. à venir au
local jeunes aux jours et horaires prévus par l'animateur et à participer aux activités qui y sont
proposées.

□ Mon enfant est libre de quitter seul le local quand il le désire et libère la responsabilité de
l’animateur.

□ Mon enfant ne peut quitter le lieu qu’en fin d’activité ou lorsque je viens le chercher.
ACCES INTERNET
□ Mon enfant a l’autorisation d’accéder à Internet sous la vigilance de l’animateur
CIGARETTE
□ Je suis informé(e) que mon enfant fume des cigarettes et l'autorise à en consommer sous la
vigilance de l'animateur

Signature


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