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Nom original: FORMULAIRE DE DON.pdfAuteur: Aurélien

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FORMULAIRE DE DON

NOM / Prénom :
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Adresse :
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........................................................................................................................................
Code postal : ................................... Ville :.....................................................................
Afin de recevoir des informations régulières sur le tour du monde, merci d’indiquer
votre adresse e-mail :.......................................@ .........................................................

1 kilomètre = 1 € pour l’UNICEF
NOMBRE DE KMS ACHETES : ................................. Kilomètres
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□ Par chèque n°..................................à l’ordre de l’UNICEF91.
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□ Je souhaite recevoir une attestation

DATE : ...................................................
SIGNATURE :

Merci de renvoyer ce bulletin au Bureau de l’UNICEF accompagné de votre
règlement à l’ordre de “l’unicef91” :
L’UNICEF
13 rue Octave Longuet
91170 VIRY CHATILLON

“Un grand merci pour votre générosité”.


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