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Bulletin adhésion 2010 2011 .pdf


Nom original: Bulletin adhésion 2010-2011.pdf

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2010­-­2011

SNASUB FSU BULLETIN­D’ADHESION
F
SNASUB Deux possibilités vous sont offertes pour le paiement de votre adhésion : Comment­calculer­le­montant­de­votre­cotisation­?
Ajoutez à vos points­d’indice­nouveau­majoré vos points NBI­(le cas échéant)
U
> par­chèque : 1, 2 ou 3 chèques, datés du même jour et encaissés
et appliquez à ce total le coefficient suivant :
mensuellement, à l’ordre du SNASUB à envoyer à :

> jusqu’à l’indice 300 :
> entre l’indice 301 et l’indice 350 :
> entre l’indice 351 et l’indice 400 :
> à partir de l’indice 401 :

Annie­Lespingal
3,­boulevard­Arago
57070­METZ

Merci­de­remplir­tous­les­champs­avec­précision.

ANNEE DE
NAISSANCE

ACADEMIE :

par point d’indice
par point d’indice
par point d’indice
par point d’indice

c
c

c HOMME c NOUVEL ADHERENT
c FEMME c ANCIEN ADHERENT

c
c
c
c

VOS COORDONNEES

STATUT

SECTEUR
c

PRENOM : ...................................................................................






CAS PARTICULIERS :
> CDD inférieur à 12 mois :
30,50 €
> CDI et CDD nommés pour une année :
selon l’indice et la quotité
> Temps partiel et CPA :
au prorata temporis
50 %
> Retraités :
(comprend l’adhésion à la Fédération générale des Retraités - FGR et l’abonnement au Courrier du Retraité)

> par­prélèvement­automatique sur compte postal ou bancaire, à envoyer au Trésorier
national (Françoise Eliot, 9 rue d’Ancerville, 55170 SOMMELONNE) : cette
possibilité vous permet de fractionner en 5 le paiement de votre cotisation.

NOM : .............................................................................................

0,23
0,25
0,29
0,32

c
c

BIB
CROUS
DOC
EPLE
JS
RETRAITES
SERVICE
SUP
Autre :

c
c
c
c

CORPS :

ASU
BIB
DOC
ITRF
Non titulaire

CATEGORIE
c
c
c

APPARTEMENT, ETAGE : .................................................................................................................................................................
ENTREE, IMMEUBLE : .......................................................................................................................................................................

c

c

A cB cC
Contractuel CDI
Contractuel CDD
12 mois
Contractuel CDD

GRADE :

N°, TYPE, VOIE : ................................................................................................................................................................................
BP, LIEU DIT : .....................................................................................................................................................................................
CODE POSTAL, LOCALITE, CEDEX : .............................................................................................................................................
TEL : ..................................................................

QUOTITE­DE­TRAVAIL­:

...................... %

Interruption­d’activité
(disponibilité,­Congé
parental...) :­

PORTABLE :.....................................................................

COTISATION

VOTRE ETABLISSEMENT

(­­_­_­_ _ _­+_ _ _ _­_)­x­_ _ _­_

TYPE (collège, université, rectorat...) : ...............................................................................................................................................

x­Quotité­(ex : x 0,8 pour 80%)
_­_ _ _­­=

(indice)

NOM D’ETABLISSEMENT : .................................................................................................................................................................

(coefficient)

_ _ _ _ _ _­_­_­_ _ €

SERVICE : ...........................................................................................................................................................................................
RUE : ...................................................................................................................................................................................................

Les­cotisations­syndicales­ouvrent­
droit­à­une­réduction­d’impôt
de­66%­de­leur­montant.

CODE POSTAL, LOCALITE, CEDEX :................................................................................................................................................
PAYS : ................................................................................

TEL PROFESSIONNEL : .........................................................

(NBI)

DATE­:

Adresse­e-mail­pour­recevoir­
des­informations­syndicales­:­

Signature­:

Règlement­par­chèque­

Nombre de chèques :

1

2

3

Montant réglé : _ _ _ _ _ _ _ _€

Prélèvement­automatique­

>­MONTANT­DE­LA­COTISATION : .................................€
>­MONTANT­DE­LA­MENSUALITE
(COTISATION / 5) : ................
A remplir et renvoyer avec­le­bulletin­d’adhésion à Françoise ELIOT
Trésorière nationale, 9, rue d’Ancerville 55170 Sommelonne
> DATE DE DEBUT DES­PRELEVEMENTS : ....... / 2010 
Vous­utilisez­le­prélèvement­pour­la­première­fois­? Joindre­obligatoirement­un­RIB,­RIP­ou­RICE.
J’autorise l’Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si la situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par l’organisme créancier désigné ci-dessous.
En cas de litige, je pourrai en faire suspendre l’exécution par simple demande à l’Etablissement teneur de mon compte. Je règlerai le différend directement avec le créancier.

ORGANISME­CREANCIER

N° NATIONAL EMETTEUR

SNASUB­FSU
104­RUE ROMAIN ROLLAND­
93260­LES­LILAS

430045

NOM,­PRENOM­ET ADRESSE­DU TITULAIRE
c

Monsieur

c

Madame

c

Mademoiselle

.............................................................................
.............................................................................
.............................................................................
DATE :

SIGNATURE :

DESIGNATION DU COMPTE A DEBITER
Etablissement

Code guichet

N° de compte

Clé RIB

.....
.....
.....
.....
..........
.....
.....
.....
.....
..........
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
.....
..........
.....

AUTORISATION DE PRELEVEMENT

NOM ET ADRESSE DE l’ETABLISSEMENT
TENEUR DU COMPTE A DEBITER
NOM :.................................................................

..........................................................
.........................................................................
CP : .................VILLE :.........................................
ADRESSE :


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