dossier contacto .pdf


Nom original: dossier contacto.pdfTitre: dossier contactoAuteur: Jonathan DOUAUD

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Nom : ........................................ Prénom : ........................................ Age : ...........

Adaptation(à régler au 1

Téléphone : .....................................

Montant ..............

Profession : .................................................

Motivations : .............................................................................................................

er

essai)

Réglé ☐ Oui, le ....../....../......
Caution ☐ Oui ☐ Non

Santé Générale du Patient : ............................................................... Santé Oculaire du Patient : .........................................................
Examens Préliminaires

Auto-Kérato-Réfractomètre
reporter les données du ticket

KOD = ............. x ............. = (- ............)
.......°

KOG = ............. x ............. = (- ............)

.......°

.......°

POD = ..................................

.......°

POG = ..................................
Réfraction Subjective
noter la date si réalisée, ou la puissance lunettes portée

AVbino

OD = .................................. AV = ..........

OG = .................................. AV = ..........

..........

Oeil Préféré VL (brouillage de +0,75)
☐ OD ☐ OG

Addition mini = ............
Ajouter du convexe jusquʼà la 1ère lecture de P2 à 30cm

Biomicroscopie
dessiner la position des paupières, noter les éléments remarquables

Profil Scléro-Cornéen
Lent = mobilité ++ / Standard = bonne mobilité / Rapide = serrage

OD

OG

Film Lacrymal

Tonus palpébral : ☐ Fort

1er Essai
noter le type de lentille,
avec r0, diamètre et puiss.



Normal



Faible

Débris ☐
Lipidique ☐
Amorphe ☐
Rivière régulière ☐
Rivière ondulée ☐
Maquillage ☐

Débris
Lipidique
☐ Amorphe
☐ Rivière régulière
☐ Rivière ondulée
☐ Maquillage



Tonus palpébral : ☐ Fort



Normal



Faible

OD : Puissance : ................................. Type : ........................................................... r = ............. ∅ = .............
0

t

OG : Puissance : ................................. Type : ........................................................... r = ............. ∅ = .............
0

t

vu le ....../....../...... à .......... de port"
Sensation
subjective :

OD

AV

Sensation

OG subjective :

....... .......
AVbino

Sur-réfraction subjective
si AV < 10/10 et augmente au trou sténopeïque

Sur-réfraction subjective
si AV < 10/10 et augmente au trou sténopeïque

..........

OD = ...................................
AV = .......

Biomicroscopie

OG = ...................................
AV = .......

✓centrage : pas de franchissement limbique / ✓mouillabilité : pas de dessèchement / ✓mobilité : <2mm et >0,5mm / ✓push-up : déplacement même si mobilité < 0,5mm

"
"
centrage"
mouillabilité"
mobilité"
push-up "

✓ ✗
☐ ☐..............................
☐ ☐..............................
☐ ☐..............................
☐ ☐..............................

Alignement OD

Alignement OG

"
"
centrage"
mouillabilité"
mobilité"
push-up "

✓ ✗
☐ ☐..............................
☐ ☐..............................
☐ ☐..............................
☐ ☐..............................

CONCLUSION
☐ Nouvel Essai

☐ Lentilles Définitives

© J-A. DOUAUD

Commentaires :

2ème Essai OD : Puissance : ................................. Type : ........................................................... r = ............. ∅ = .............
noter le type de lentille,
0

t

avec r0, diamètre et puiss.

OG : Puissance : ................................. Type : ........................................................... r = ............. ∅ = .............
0

t

vu le ....../....../...... à .......... de port"
Sensation
subjective :

OD

AV

Sensation

OG subjective :

....... .......
AVbino

Sur-réfraction subjective

Sur-réfraction subjective

si AV < 10/10 et augmente au trou sténopeïque

si AV < 10/10 et augmente au trou sténopeïque

..........

OD = ...................................
AV = .......

OG = ...................................

Biomicroscopie

AV = .......

✓centrage : pas de franchissement limbique / ✓mouillabilité : pas de dessèchement / ✓mobilité : <2mm et >0,5mm / ✓push-up : déplacement même si mobilité < 0,5mm

"
"
centrage"
mouillabilité"
mobilité"
push-up "

✓ ✗
☐ ☐..............................
☐ ☐..............................
☐ ☐..............................
☐ ☐..............................

Alignement OD

Alignement OG

"
"
centrage"
mouillabilité"
mobilité"
push-up "

✓ ✗
☐ ☐..............................
☐ ☐..............................
☐ ☐..............................
☐ ☐..............................

CONCLUSION
☐ Nouvel Essai

☐ Lentilles Définitives

Commentaires :

3ème Essai OD : Puissance : ................................. Type : ........................................................... r = ............. ∅ = .............
noter le type de lentille,
0

t

avec r0, diamètre et puiss.

OG : Puissance : ................................. Type : ........................................................... r = ............. ∅ = .............
0

t

vu le ....../....../...... à .......... de port"
Sensation
subjective :

OD

AV

Sensation

OG subjective :

....... .......
AVbino

Sur-réfraction subjective
si AV < 10/10 et augmente au trou sténopeïque

Sur-réfraction subjective
si AV < 10/10 et augmente au trou sténopeïque

..........

OD = ...................................
AV = .......

Biomicroscopie

OG = ...................................
AV = .......

✓centrage : pas de franchissement limbique / ✓mouillabilité : pas de dessèchement / ✓mobilité : <2mm et >0,5mm / ✓push-up : déplacement même si mobilité < 0,5mm

"
"
centrage"
mouillabilité"
mobilité"
push-up "

✓ ✗
☐ ☐..............................
☐ ☐..............................
☐ ☐..............................
☐ ☐..............................

Alignement OD

Alignement OG

"
"
centrage"
mouillabilité"
mobilité"
push-up "

✓ ✗
☐ ☐..............................
☐ ☐..............................
☐ ☐..............................
☐ ☐..............................

CONCLUSION
☐ Nouvel Essai

☐ Lentilles Définitives

© J-A. DOUAUD

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