Bulletin d'engagement externe smi29 .pdf


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Bulletin d’engagement
Le chèque est à libeller à l’ordre du club organisateur.
Toute inscription reçue après la date limite (minimum 1 semaine avant la course) sera refusée.
Pour tout engagement arrivé hors délai (cachet de la poste faisant foi), le pilote partira en fond de grille et pourra avoir
son numéro de course modifié. Aucun engagement ne sera remboursé sauf en cas de l’annulation de l’épreuve.
Circuit de :

le :

20...

Montant de l’engagement : …………… (Coût suivant l’organisateur)
IMPERATIF : joindre une enveloppe timbrée à votre adresse pour recevoir votre confirmation d’engagement ainsi que
vos entrées gratuites.
PILOTE :
NOM

PRENOM

Adresse :

Mail :

Code postal :

Ville :

@
Tél :

Numéro de licence :

Homologuée le :

Club :

Date de naissance :

Groupe sanguin :

VEHICULE :
Marque :

Type :

N° Moteur :

Cylindrée exacte :

N° de course :

N° transpondeur :

KART-CROSS

POURSUITE SUR TERRE

cm³

POURSUITE PROTO

POURSUITE MONOPLACE

OPEN

T1: Moins de 1200 cm³

P1 : Moins de 1500 cm³

M1 : Moins de 1500 cm³

500

T2 : De 1201 à 1400 cm³

P2 : De 1501 à 2000 cm³

M2 : De1501 à 2000 cm³

652

T3 : De 1401 à 1700 cm³

602

T4 : De 1701 à 2000 cm³

Le concurrent certifie avoir pris connaissance du règlement de l’épreuve et s’engage à respecter ainsi les règlements
technique et sportif UFOLEP.
Fait à :
Signature :

Le

20... .


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