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C.M.S. 79-1
______

MINISTERE DE LA JEUNESSE DES SPORTS ET DES LOISIRS
__________________

Modèle officiel

CONTRÔLE MEDICO-SPORTIF

CERTIFICAT MEDICAL ANNUEL PREALABLE
A LA PRATIQUE DES SPORTS EN COMPETITION
Je soussigné, Docteur__________________________________________________________
Demeurant___________________________________________________________________
Certifie avoir examiné M________________________________________________________
Demeurant___________________________________________________________________
Appartenant à l’association sportive_______________________________________________
Et n’avoir pas constaté, à ce jour, de signes cliniques apparents contre-indiquant la pratique des sports
suivants en compétition______________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
A_________________________le_____________20__
Signature du médecin :

N.B – lorsque le médecin ne reconnaîtra aucune aptitude au consultant il ne délivrera pas de certificat

Merci de préciser clairement l’activité [kart cross ; poursuite sur terre (tourisme ou monoplace)]
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C.M.S. 79-1
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MINISTERE DE LA JEUNESSE DES SPORTS ET DES LOISIRS
__________________

Modèle officiel

CONTRÔLE MEDICO-SPORTIF

CERTIFICAT MEDICAL ANNUEL PREALABLE
A LA PRATIQUE DES SPORTS EN COMPETITION
Je soussigné, Docteur__________________________________________________________
Demeurant___________________________________________________________________
Certifie avoir examiné M________________________________________________________
Demeurant___________________________________________________________________
Appartenant à l’association sportive_______________________________________________
Et n’avoir pas constaté, à ce jour, de signes cliniques apparents contre-indiquant la pratique des sports
suivants en compétition______________________________________________________________
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A_________________________le_____________20__
Signature du médecin :

N.B – lorsque le médecin ne reconnaîtra aucune aptitude au consultant il ne délivrera pas de certificat

Merci de préciser clairement l’activité [kart cross ; poursuite sur terre (tourisme ou monoplace)]


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