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Titre: Microsoft Word - adhesiontrimME3
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ASSOCIATION GRAND CHALON POKER
ADHESION TRIMESTRIELLE 2010 (N°T/
(N T/ME200
T/ME200)
ME200)
l’intégralité
égralité
Cette adhésion ouvre doit à toutes les activités de l’association pendant l’int
de la période Du 01/10
31/12/2010
2010
01/10 /2010 au 31/12/

Nom : ……………………………………Prénom
……………………………………Prénom :…………………………………
Pseudo :……………………………………………………………………………
Adresse :………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………..
Code Postal :........................................Ville
........................................Ville :……………………………………
Téléphone :…………………………..
…………………
date de naissance :…../……/……...
Adresse email (En majuscules) :……………………………………………
……………………
Je souhaite régler ma cotisation
25€
25 par cheque ou en espèces
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées
au secrétariat de l’association uniquement. En application des articles 39 et suivant la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous
Bénéficiez d’unn droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir
Communication des informations vous concernant, veuillez nous adresser une demande par courrier ou par courriel.
J’autorise l’association
on Grand Chalon Poker à utiliser mon image pour sa promotion dans le respect de la loi informatique et libertés.

Je soussigné
avoir pris connaissance du règlement intérieur
et des statuts de l’association Grand Chalon Poker et les
les accepter.
A

, le

/

/ 2010

Signature

GRAND CHALON POKER
5 9 G R A N D E R U E – C H E V R E Y – 7 1 6 2 0 S A I N T M A U R I C E E N R I V I E R E – Té l : 0 3 . 8 5 . 4 7 . 1 7 . 5 1 –
c o m @ g r a n d c h a l o n p o k e r . c o m Association loi 1901 – enregistrée à la préfecture de Chalon sur Saône

ASSOCIATION GRAND CHALON POKER
BULLETIN DE PARTICIPATION AU MAIN EVENT 3

Je soussigné …………………………………….(Nom
…………………………………….(Nom et prénom), adhérent à
l’association
l’association grand chalon poker, souhaite participer à l’événement
l’événement organisé le 04
Décembre 2010 à partir de 8 heures à la salle des fêtes de Saint Maurice en Rivière.
Pour les besoins liés au partenariat avec le site internet www.winamax.fr et afin d’avoir
accès aux lots de ce sponsor
sponsor j’autorise l’association grand chalon poker à dévoiler dans
un listing ma participation à cet événement. Mon pseudo Winamax est :
......................................................................................................................
..........................................................................................................................................................................
..........................................
Je déclare par la présente avoir pris connaissance du règlement de cette manifestation.
En validant ma participation j’ai accès gratuitement lors de la pause déjeuner (et
uniquement celle−
celle−ci) à un sandwich
sandwich et à une boisson au choix. Afin d’aider l’association
dans la préparation je réserve à l’avance mon sandwich : (Merci de n’entourer qu’un seul
choix dans le cadre de la gratuité)
Rosette

Jambon

Fromage

Blanc de dinde

Fait à :………………………………le
le………………………………….
.
le

(Signature + mention Lu et approuvé)

GRAND CHALON POKER
5 9 G R A N D E R U E – C H E V R E Y – 7 1 6 2 0 S A I N T M A U R I C E E N R I V I E R E – Té l : 0 3 . 8 5 . 4 7 . 1 7 . 5 1 –
c o m @ g r a n d c h a l o n p o k e r . c o m Association loi 1901 – enregistrée à la préfecture de Chalon sur Saône


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