BULLETINengagement .pdf


Nom original: BULLETINengagement.pdfTitre: BULLETINengagementAuteur: Anthony

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BULLETIN D’ENGAGEMENT
D
« MHAMID EXPRESS » Challenge SSV OFFROAD
PILOTE
Nom : ………………………………………………………
Prénom : …………………………………………………
Nationalité : ……………………………………………
Groupe sanguin : …………………………………….
Adresse : ………………………………………………...
………………………………………………………………..
………………………………………………………………..
Email : ……………………………………………………..
Passeport N° : …………………………………………
Validité du passeport : ……………………………
Permis N°: ………………………………………………


COPILOTE
Nom : ………………………………………………………
Prénom : …………………………………………………….
Nationalité : ……………………………………………
Groupe sanguin : ………………………………………..
Adresse :………………………………………...………………………………………………………………..………………………………………………………………
………………………………………...………………………………………………………………..………………………………………………………………
Email : ………………………………………………………………….
Passeport N° : …………………………………………

Validité du passeport : …………………………………
………………………

VEHICULE
Marque :……………………………………………………
…………….

Modèle :………………………………………………………
………………………………………………………

Immatriculation : ………………………………………………….

Cylindrée : ……………………………………
………………..

Assurance (nom et N° de contrat) : …………
……………………………………………………………………………
…………………
FORMULE (700 €/personne supplémentaire)
FORMULE RALLYE RAID 1 machine et 1 pilote

3490 €

FORMULE
ORMULE RALLYE RAID 1 machine et 2 pilote

4285 €

FORMULE RAID 1 machine et 1 pilote

2985 €

FORMULE RAID 1 machine et 2 pilote

3785 €

Assistance :

800 €

Assistance :

800 €

MODE DE REGLEMENT
CHEQUES :
1er chèque inscription (préciser
préciser le montant et le numéro du chèque)

………………………………………………….

2ème chèque le 22 Janvier (préciser
préciser le montant et le numéro du chèque)

………………………………………………….

ESPECES :
1er versement inscription (préciser
préciser le montant)

………………………………………………….

2ème versement le 22 Janvier (préciser le montant)

………………………………………………….

Le soussigné, reconnaît avoir pris connaissance du règlement particulier de l’épreuve,
l épreuve, déclare en accepter les termes et
s’engager à le respecter, prend l’engagement
engagement de
de respecter toutes les décisions qui seront prises à mon égard par le
directeur de course
ourse et/ou les commissaires chargés de l’organisation
l
de cette épreuve.

Fait à ………………………………………….. Le : ……
…………………………..
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »


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