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Inscription papier Formulaire .pdf


Nom original: Inscription papier Formulaire.pdf
Auteur: Ana Maria

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SUPERONLINE, S.L.
C.I.F.: B-04695540
C/ Mariano Hernández 29.
Roquetas de Mar. 04740 Almería.
España.

03
Code pays

ID

DEMANDE D'INSCRIPTION CONSOMMATEUR-DISTRIBUTEUR SUPERONLINE
Numéro de demande d'inscription dans la base de données de Superonline:
RENSEIGNEMENTS DU CANDIDAT
Nom de la société ou personne morale et RCS-Siret (si concernée)
Coordonnées du représentant légal: Nom, Fonction, Nº carte d'identité
NOM

Prénom

Adresse
Ville
Téléphone Fixe

Code Postal et Pays
Téléphone Portable

Adresse E-mail:

Date de naissance
Nº Carte identité ou passeport

Adresse du courrier si différente du siége social
Ville

Code Postal

Adresse de livraison si différente de l'adresse principale
Ville

Code Postal

Coordonnées du parrain
Numéro d'identification

Prénom

Confirmation du numéro d'identification

Nom

AVIS AU CANDIDAT ET AU PARRAIN
Superonline ne sera pas tenue responsable de toute perte de données qui pourrait arriver pendant la période
d'inscription du candidat suite á des informations érronées fournies par le candidat. La signature de cette demande
d'inscription certifie que les renseignements donnés sont exacts.
Date le :

Signature du candidat
Superonline se réserve le droit d'accepter cette demande d'inscription, qui ne sera pas effective avant que Superonline active vos
coordonnées dans le svstéme informatique et attribuera le numéro d'identifiant au candidat.


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