Bulletin 2011 1 .pdf


Nom original: Bulletin 2011-1.pdfTitre: Microsoft Word - Bulletin 2011.docAuteur: Bruno

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AUTO RC LEDENONAIS
http://www.autorccabrieres.com

BULLETIN D’ADHESION 2011

Je soussigné,
Nom : ____________________ Prénom : _____________ Date de naissance :

____

Adresse :

____

______________________________________________________________________________
Code postal :

Ville :

____

℡Domicile :

 ℡Portable :

Email :

____

Profession :

_

Pseudo :

____

N° de licence FVRC : __________________

Cotisation : Club 90 €
Avec licence nationale (52 €) :
Avec licence ligue (36 €):
Avec licence ligue Junior (23 €) :
Avec licence découverte (22 €) :
Licence Accompagnateur (16 €) :

Discipline Pratiquée
142 €
126 €
113 €
112 €
16 €

1/8 TT Th.







1/10 TT El.
CRAWLER

Le règlement par chèque doit être libellé à l’ordre de « Auto RC LEDENONAIS »
En adhérant à l'Auto RC LEDENONAIS, je m'engage à signer et à respecter la charte de
l’association.
L’inscription est annuelle et couvre la période du 1er janvier au 31 décembre 2011.

Date :

/

/2011

Signature
(Des parents pour les mineurs)
Précédée de la mention lu et approuvé

A compléter et à retourner à : AUTO RC LEDENONAIS Chez M. GUENESCHEAU Bruno
742, chemin des primevères 30900 NÎMES ℡ 06.86.60.85.14 mailto:margouillat.rc@orange.fr
L’adhésion ne devient effective qu’après signature, de votre part, de la charte de l’association et
de la demande de licence FVRC qui sera envoyé par la suite à la fédération.


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