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Nom original: tankerecuorlams200606.pdfTitre: Aptitude aux sports et pathologies ORLAuteur: SMVO

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Pathologies ORL et aptitude
médicale aux sports
D.U. de Biologie
et de Médecine du Sport
Direction : Pr Peres

Sports concernés
• Plongée sous-marine
• Activités aériennes
• Sports « violents »

Pathologies ORL
• Otologiques :
Otopathies dysbariques
Surdité

• Rhino-sinusiennes :
Barotraumatisme

• Laryngées :
Laryngocèle

Otopathies dysbariques
• Physiopathologie : 2 lois physiques
– Loi de compressibilité des gaz : Boyle-Mariotte
• T cste
PV = KT (P et V sont inversement
proportionnels)
• Plongée : P
de 1 bar / 10 m ( à 20m, P=3, V/3)
• Altitude : à 5400m
P = 0.5 b
Vx2

– Loi de diffusion et de dissolution des gaz : Henry
• T cste : Quantité de gaz dissous est proportionnelle à la P
exercée par ce gaz dans un liquide.
• La diffusion s’effectue dans le sens du gradient de pression

Schéma anatomique de l’oreille
Conduit auditif
externe

Fosse cérébrale moyenne
Canaux semi-circulaires
Nerf
acoustique

Tympan et
osselets

FO
FR

Vestibule
Cochlée

Mastoïde
Trompe d’Eustache
Dr Frédéric Tankéré, Service ORL - 2002

Otopathies dysbariques / compressibilité des gaz
• Bases physiopathologiques :
– Fonction équipressive de la trompe d’Eustache :
• Variations de faible amplitude
• Variations lentes

– P atm : gradient de P = 20 à 25 mb ouverture TE
– P atm : dépression relative dans l’OM collapsus TE
Ouverture active de la TE :
• Musculature péri-tubaire
• Insufflation forcée : Valsalva
• Ouverture active si gradient de P < 60 à 80 mb

Otopathies dysbariques / Mécanismes lésionnels
• Lésions de l’oreille moyenne:
– Gradient de P > 80 mb :
• Lésions muqueuses : oedème, congestion, hyperhémie
• Epanchements séreux exsudatifs ou hémorragiques qui
diminuent le gradient de pression

– Gradient de P > 400 mb :
• Rupture tympanique : rétablit l’équipression

Barotraumatisme de l’oreille moyenne

L’oreille interne : labyrinthe osseux

L’oreille interne : le canal cochléaire

Otopathies dysbariques / Mécanismes lésionnels
• Lésions de l’oreille interne :
– Entorse stapédo-vestibulaire: « coup de piston platinaire »
– Hyperpression brutale dans l’OM > 800 mb
• hyperpression sur les 2 fenêtres
• Mécanisme implosif (Goodhill)

– Hyperpression périlymphatique:
• IIre à surpression du LCR par un aqueduc cochléaire large
• Mécanisme explosif de Goodhill

Lésions du labyrinthe membraneux - Fistule

Barotraumatisme de l’oreille interne

Vertige alternobarique

Otopathies dysbariques / Facteurs favorisants
• Etat pathologique acquis ou congénital de la TE
• Chez les sujets à trompe perméable:





Gradient de pression élevé
Vitesse de variation importante
Expositions répétées
Sujet passif, non informé

Otopathies dysbariques / Dissolution des gaz
• Mécanismes lésionnels :
– La Qté de gaz dissous

saturation dans les liquides

– Décompression rapide gaz en sursaturation = état
instable libération de bulles de gaz: «aéroembolisme»
– Constitution d’agrégats bullo-lipido-plaquettaires
Anoxie d’aval de la microcirculation labyrinthique

Otopathies dysbariques / Aéroembolisme
• Facteurs favorisants :








Non respect des paliers de décompression en plongée
Froid : microcirculation
Plongées itératives
Effort pendant la plongée
Profondeur et durée de la plongée
Mélange hélium - oxygène
Fatigue, stress

Formes cliniques des otopathies dysbariques
• Accidents de la descente :
– Barotraumatismes d’oreille moyenne
– Barotraumatismes d’oreille interne
– Barotraumatismes mixtes

• Accidents de la remontée :
– Vertige alternobarique
– Maladie de la décompression

• Accidents après la remontée :
– Maladie de la décompression
– Barotraumatismes d’oreille moyenne retardés

Otopathies dysbariques aiguës /signes cliniques
• 1 à 2% des plongées - 80% de la pathologie de la plongée sportive

• Barotraumatismes de l’oreille moyenne :
– SC : otalgie, hypoacousie, O. pleine, autophonie, acouphènes
– Otoscopie : 5 stades
• Stade I : hyperhémie du manche du marteau
• Stade II : tympan rétracté, congestif, immobile
• Stade III : épanchements, bulles rétrotympaniques, NHA
• Stade IV : hémotympan bombant
• Stade V : rupture tympanique avec otorragie
– Explorations :
• Audio: ST 20 à 30 dB - Tympanogramme pathologique

Otoscopie normale
Ombre de
l’orifice tubaire
Apophyse externe
du marteau
Manche du marteau

Triangle lumineux

Bourrelet annulaire

Dr Frédéric Tankéré, Service ORL - 2002

Tympan congestif

Manche du marteau

Tympan mat et
hypervascularisé

Dr Frédéric Tankéré, Service ORL - 2002

Otite seromuqueuse
Apophyse externe
du manche du marteau

Bulles rétro-tympaniques

Dr Frédéric Tankéré, Service ORL - 2002

Hémotympan

Tympan
hypervascularisé

Manche
du marteau

Dr Frédéric Tankéré, Service ORL - 2002

Epanchement rétrotympanique
Manche du marteau

Niveau hyrdo-aérique

Epanchement purulent
rétro-tympanique

Dr Frédéric Tankéré, Service ORL - 2002

Perforation tympanique non marginale

Manche du marteau
Perforation tympanique
centrale non marginale
Muqueuse du fond de caisse
épaissie et inflammatoire

Dr Frédéric Tankéré, Service ORL - 2002

Perforation tympanique subtotale

Manche du marteau

Promontoire (= tour
basal de la cochlée)

Etrier
Muscle
de l’étrier

Fenêtre ronde

Dr Frédéric Tankéré, Service ORL - 2002

Otopathies dysbariques aiguës /signes cliniques
• Barotraumatismes de l’oreille interne :
– 10% des cas - associé dans 50% des cas à une lésion de l’OM
– SC : Hypoacousie, acouphènes aigus
Vertiges, signes neurovégétatifs, signe de la fistule
– Otoscopie : normale
– Explorations:
• Audio : SP sur les aigus
• tympanogramme : normal

• Barotraumatismes mixtes

Otopathies dysbariques aiguës / Traitement
• Barotraumatisme de l’oreille moyenne :
– Désinfection rhinoP., vasoconstricteurs
– AB, AIS, Aérosols manosoniques
– Protection contre l’eau si rupture tympanique

• Barotraumatisme de l’oreille interne :
– Perfusions de vasodilatateurs et de corticoïdes
– Carbogène
– Caisson hyperbare pour les accidents de décompression si :
• pas de lésions mécaniques associées de l’OM et / ou de l’OI
• pas de dysfonctionnement tubaire

Normes ORL pour l’aptitude
aux activités aériennes
• Examen clinique :
– Perméabilité de la filière rhinopharyngée - TE
– Otoscopie avec épreuve de valsalva sous microscope
– Examen laryngé : CV, phonation, laryngocèle, bégaiement

• Audiométrie tonale :
– Perte < 20 dB sur les fréquences 500, 1000, 2000 Hz
– Perte < 30 dB sur les fréquences 3 et 4 KHz
– Adaptation possible en fonction de l’audiométrie vocale

• Tympanométrie
• +/- Epreuves caloriques vestibulaires et Rx de sinus

Inaptitude
• Définitive :







Rhinosinusite chronique, polypose nasosinusienne
Dysfonctionnement tubaire objectivée par la tympanométrie
OMC à tympan ouvert ou fermé
Oreille opérée sauf pour les myringoplasties
Hypoacousie > 20dB sur les graves et > 30dB sur les aigus
Pathologie vestibulaire

• Temporaire :
– Affections aiguës des VAS - Otites
– Déviation CN, polype solitaire des FN

Délais de reprise des activités
• Après une nouvelle visite d’aptitude
• Arrêt après une otite barotraumatique :






de 5 j pour les stades I et II
de 10 j pour les stades III
de 30 j pour les stades IV
de 60 j pour les stades V
de 6 mois si nécessité de geste chirurgical sauf pour
les perforations séquellaires (autorisé en aviation)

Barotraumatisme sinusien
• Mécanisme similaire / ostia maxillaires ou frontaux
• 20 x - fréquent que le barotraumatisme de l’oreille
• SC : douleurs maxillaires ou frontales, épistaxis
• Radios : . hyperplasie en cadre : oedème (1er degré)
. opacité pariétale arrondie : hématome (2è degré)
. opacité diffuse ou hémosinus (3è degré)
. normale dans 14 à 50% des cas
. anomalies silencieuses dans 15 à 25% des cas

• +/- TDM : recherche de facteur favorisant
• Traitement : AB, AIS, vasoconstricteurs, inaptitude temporaire

Sinus : rappels anatomiques

Normes ORL pour l’aptitude
à la plongée sous-marine
• Examen clinique :
– Rhinoscopie : malformations, DCN, infections...
– Otoscopie : OMC, perforation, mb pellucide

• Audiométrie et tympanométrie : pas de normes ?
– Certificat d’aptitude délivrable par tout médecin (deg. 1)
– FFESSM exige 1 certificat pour les brevets fédéraux
délivré par un médecin fédéral, hyperbare ou du sport

• Radiologie :
– Blondeau, Face haute, Hirtz, Profil +/- TDM

Contre-indications ORL (FFESSM)
• Définitives :





Surdité unilatérale totale ou partielle bilatérale
Evidement pétro-mastoïdien - Otospongiose non opérée
Maladie de Ménière
Trachéostomie - Laryngocèle

• Temporaires :






Infections aiguës ou chroniques des VAS - Otites
Polypose nasosinusienne
Obstruction tubaire
Syndrome vertigineux
Perforation tympanique

Sports « violents »
• Risque otologique :
– Barotraumatisme
– Fracture du rocher

Surdité unilatérale profonde =
Contre indication à la pratique sportive ?

Urgences ORL et
Sport
D.U. de Biologie
et de Médecine du Sport
Direction : Pr G. Saillant

Fracture des os propres du nez
• Rappels anatomiques :
– Nez osseux : 1/3 supérieur de la charpente nasale
• 2 OP s’unissant :
– par leur bord médial
– par leur bord lat. au processus frontal du maxillaire
– par leur bord sup. à l’échancrure nasale du frontal

• Septum osseux : lame perpendiculaire de l’ethmoïde

– Nez cartilagineux :
• Cartilages latéraux supérieurs et inférieurs
• Septum nasal cartilagineux

Fracture des os propres du nez
• Pathogénie des fractures :
– Différents types :





Fractures uni ou bilatérales
Fractures comminutives
Fractures luxations
Fractures septales associées :
– Fracture en « C » de Jarjavay ( choc latéral )
– Fracture verticale de Chevalet ( choc frontal )

– Disjonctions orbito-nasales : choc violent
• 1 fragment médian : OPN
• 2 fragments latéraux +/- désinsertion des canthis internes

Fracture - Luxation des os propres du nez

Fracture septale de Jarjavay

Fracture des os propres du nez
• Bilan radiologique : en fonction de l’examen clinique
– Discutable si FOPN isolée mais valeur médico-légale ?

– Incidences:
• OPN de profil
• Face : cadres orbitaires
• Gosserez : branche montante des maxillaires
• Blondeau : hémosinus
• +/- TDM massif facial si doute

Fracture des os propres du nez

Fracture des os propres du nez

Fracture des OPN / Conduite à tenir
• Examen clinique et recherche de complications associées
• Epistaxis:
– Moucher les caillots et calmer le patient
– Compression bidigitale, tête penchée en avant
– Si échec : tamponnement antérieur

• Vessie de glace sur le nez
• CS d’ORL : hématome de cloison à drainer
• Traitement :
– Initial : DRP, AINS, +/- AB et vasoconstricteurs si hémosinus
– Chirurgical : réduction orthopédique dans les 10 j
rhinoplastie secondaire si délai prolongé

Tamponnement antérieur

Tamponnement par sonde à double ballonnet

Réduction orthopédique d’une fracture des OPN

Fracture du malaire et du plancher de l’orbite
• Rappels anatomiques :
– Tripode osseux s’unissant:
• En haut avec l’apophyse du frontal
• En dedans au pilier maxillaire par la margelle infra-orbitaire
• En dehors au zygoma

• Epidémiologie :
• F. du malaire : 32% des F. du massif facial
• F. de l’orbite : 18,5%
• F. de l’arcade zygomatique : 7%

• Etiopathogénie :
• Choc direct avec déplacement en dds et en arr

Fracture orbito-malaire / Formes cliniques
• F. fronto-malaire : déplacement du canthus externe vers le bas
• F. du rebord orbitaire : . ecchymose et solution de continuité
. rétraction de la paupière inf. (septum)

• F. du malaire : effacement de la pommette, épistaxis, hémosinus
• F. du plancher : . énophtalmie, diplopie (DI), hypoesthésie du V2
. exophtalmie + BAV si F. post. du plancher + +

• F. de l’arcade zygomatique :
. limitation de l’OB par incarcération du M. temporal
. évolution vers l’ankylose de l’ATM

Fracture du malaire


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