fiche inscription .pdf

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n
a
g
i
W
à
Voyage

Date de départ : Jeudi soir 21/04/2011
Date retour : Mardi 26/04/2011

Fiche d'inscription définitive
Fiche à retourner dûment complétée avant le mercredi 15 Décembre 2010, date limite d'inscription

Correspondant principal pouvant être contacté :
Nom : ..............................................................................................................................................................
Prénom : .........................................................................................................................................................
Adresse : ........................................................................................................................................................
 ............................................................................... ..................................................................................
 ……………………………………....…………………@…………….....................……………………………….…
*********************************
Personnes participants au voyage :
Nom : …………………………………………...............… Prénom : ……………………………………………………..
Date de naissance : ……………………………………… Nationalité : ……………………………………………….....
Titulaire de la carte d'identité* - du passeport* - de la carte de séjour* n°...............................................................
N° Sécurité Sociale..................................................................................................................................................
Licencié au club :

□

oui

□

non

Renseignements médicaux (allergies, autre...) : ................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
Nom : …………………………………………...............… Prénom : ……………………………………………………....
Date de naissance : ……………………………………… Nationalité : ……………………………………………….......
Titulaire de la carte d'identité* - du passeport* - de la carte de séjour* n°.................................................................
N° Sécurité Sociale.....................................................................................................................................................
Licencié au club :

□

oui

□

non

Renseignements médicaux (allergies, autre...) : ................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
Nom : ………………………………………...............…… Prénom : ……………………………………………………….
Date de naissance : ……………………………………… Nationalité : ……………………………………………….......
Titulaire de la carte d'identité* - du passeport* - de la carte de séjour* n°.................................................................
N° Sécurité Sociale.....................................................................................................................................................
Licencié au club :

□

oui

□

non

Renseignements médicaux (allergies, autre...) : ................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................

Nom : …………………………………...............………… Prénom : ……………………………………………………….
Date de naissance : ……………………………………… Nationalité : …………………………………………...……....
Titulaire de la carte d'identité* - du passeport* - de la carte de séjour* n°.................................................................
N° Sécurité Sociale.....................................................................................................................................................
Licencié au club :

□

oui

□

non

Renseignements médicaux (allergies, autre...) : ................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
Nom : …………………………………...............………… Prénom : ……………………………………………………....
Date de naissance : ……………………………………… Nationalité : ……………………………………………….......
Titulaire de la carte d'identité* - du passeport* - de la carte de séjour* n°.................................................................
N° Sécurité Sociale.....................................................................................................................................................
Licencié au club :

□

oui

□

non

Renseignements médicaux (allergies, autre...) : ................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................
.............................................................................................................................................................................................................

Hébergement souhaité :

□ Hôtel

Nombre de personnes souhaitées par chambre : .............. adultes .............. enfants
Si vous souhaitez partager votre chambre avec une autre personne ne figurant pas sur cette feuille,
merci d'indiquer son nom : ...................................................................................................................

□ Famille

Seuls, les enfants sont hébergés dans les familles.
Merci d'indiquer éventuellement la personne avec laquelle vous souhaitez être hébergé.
Nom : ....................................................................................................................................................

Divers :
En tant qu'adulte, souhaitez-vous jouer un match amical sur place ?

□ Oui □ Non

Nombre de personnes : ...................
Règlement :
Règlement en 3 fois (tarif par personne inscrite) selon l'échéancier suivant :

 A l'inscription

50,00 € par personne

 Au 15 février 2011

50,00 € par personne

 Au 20 mars 2011

Solde

à régler en espèces ou par chèque à l'ordre de l'Intrépide Angers Football.
Attention : Le premier versement vaut inscription. Aucun remboursement ne sera accordé.

* Rayer la mention inutile

FORMALITÉS ADMINISTRATIVES
POUR LES RESSORTISSANTS DE L'UNION EUROPÉENNE

Obligatoire
Majeurs
●

Carte d'identité ou passeport en cours de validité

Mineurs
●

Carte d'identité en cours de validité

●

Autorisation de sortie du territoire (à demander à la Mairie)

●

Livret de famille

ou
●

Passeport personnel en cours de validité (qui vaut autorisation de sortie du territoire)

Utile : La carte européenne d'Assurance Maladie
Elle est nominative et individuelle – même les enfants doivent posséder la leur -, la carte européenne d'assurance maladie atteste de
vos droits à l'Assurance Maladie et permet la prise en charge de vos soins en Europe.
Pour obtenir votre carte, connectez-vous à votre compte ameli ou adressez-vous à votre caisse d'Assurance Maladie au moins deux
semaiens avant votre départ. Vous n'avez aucun document à fournir. Si votre départ a lieu dans moins de quinze jours, votre caisse
d'Assurance Maladie peut vous fournir un certificat provisoire de remplacement qui atteste de vos droits. Il est valable trois mois et
vous pourrez l'utiliser en attendant de recevoir votre carte.

Visas, Vaccins
Aucun Visa ou Vaccin n'est obligatoire.
POUR LES NON-RESSORTISSANTS DE L'UNION EUROPÉENNE
Le passeport est obligatoire, se renseigner pour chaque pays d'origine des participants.



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