Bulletin d'adhesion 2011 (pdf) .pdf


Nom original: Bulletin d'adhesion 2011 (pdf).pdf
Titre: Bulletin d'adhesion
Auteur: Christophe

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Bulletin d’inscription 2011
Nom : _________________________ Prénom : ______________________ Pseudo du forum : __________________
Adresse :________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________
Code Postal :________________ Ville :______________________________Pays :____________________________
Date de Naissance :____________________ Téléphone :_________________________________________________
E-mail :_________________________________________________________________________________________


Dossier complet à renvoyer, avec :
- Le règlement intérieur signé
- Le présent bulletin rempli
- La fiche « votre Supercinq »
- Votre paiement. A l’adresse suivante :

Le Club Supercinq
Mr Gaillard Christophe
42 rue Lucien Royer
95340 Persan


La cotisation annuelle s’élève a 16€ (valable du 1er janvier au 31 décembre) et soumis au prorata trimestriel
(voir le règlement)



Le règlement peut s’effectuer en espèces, par virement bancaire ou cheque à l’ordre de : Le Club Supercinq



L’adhérent(e) autorise le club à publier ses coordonnées ainsi que les photos de son (ses) véhicule(s) dans le
bulletin du club (réservé uniquement aux adhérents du club)
Oui
Non
o Si oui cocher la/les information(s) que vous autorisez a la publication :
Nom / Prénom



Ville

Téléphone

E-mail

Pseudo

Photo(s)

L’adhérent(e) reconnaît avoir lu et approuvé les statuts et règlement du club

Fait à ____________________Le_________________
Signature de l’adhérent(e)

_______________________________________________________________________________________________
er

Association sous la loi du 1 Juillet 1901

Votre Supercinq


Envoyer la photo de votre auto à : le.club.supercinq@free.fr (à l’attention du secrétaire et en précisant votre
nom ou pseudo) ou joindre la photo papier à ce courrier.



Ces quelques informations sur vos autos vont nous permettre aussi de faire un recensement de la supercinq.
Cette fiche vous permet de remplir jusqu'à 5 modèles par propriétaire. Si vous en possédez plus, merci
d’imprimer une seconde fiche.

Modèle

Première
mise en
circulation
(B)

Type

(ex : 443)

Immatriculation
(A)

1……………………..

…………………..

…………………..

………………………..

……………..

…………………………….

2……………………..

…………………..

…………………..

………………………..

……………..

…………………………….

3……………………..

…………………..

…………………..

………………………..

……………..

…………………………….

4……………………..

…………………..

…………………..

………………………..

……………..

…………………………….

5……………………..

…………………..

…………………..

………………………..

……………..

…………………………….

(ex : TC, GTL,…)



Couleur

Code Couleur

(D.2)

Si vous possédez une/des Série(s) limitée(s), précisez : _______________________________________________
____________________________________________________________________________________________

Etat Général
Concours

Origine

Personnalisée

Dans son jus

A restaurer

Epave

Modèle
1……………………..
2……………………..
3……………………..

4……………………….
5……………………….



Ses Options d’origine Renault : __________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________


Ses Options Rajoutées / Personnalisées : __________________________________________________________

_______________________________________________________________________________________________


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