adhesion don benevole .pdf


Nom original: adhesion_don_benevole.pdf
Titre: bul adhes + don+ bénévole.doc
Auteur: BF

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Association loi 1901
B.P. 1378
Saint Jean
97 133 SAINT BARTHELEMY

BULLETIN D’ADHESION
Nom : ……………………………………………
Prénom : ………………………........................
Adresse :
………………………………………………………………………………………………......
…………………………..……………………………………………....................................
Profession :
........................................................................................................................................
Téléphone : ………………………......Portable : ….....................................................
E-mail……………………..........@…………..………………………………………………..
Je règle ma cotisation d’un montant de : 50 !
O - Par chèque libellé à l’ordre de l’Association « BKMH ».
O – Espèces
Je fais un don d’un montant de :

!

O - Par chèque libellé à l’ordre de l’Association « BKMH ».
O – Espèces
Je suis volontaire pour aller travailler bénévolement sur le chantier en cours à
Haïti et m’y rendre par mes propres moyens
O – Je suis disponible du

au

Ces renseignements feront l’objet d’un traitement automatisé dans le respect de la loi
informatique et liberté du 6 octobre 1978. Vous pouvez accéder à ces informations et
en demander la rectification si nécessaire.
A…………...........…………le………………………..Signature :
Tarif des cotisations 2010 : 50 !


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