Fiche d'inscription .pdf


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Type d'adhésion
Première adhésion
Renouvellement d'adhésion
Si renouvellement, préciser votre n° de carte .......

Fiche d'inscription
Fiche signalétique:

N° permis : ..................................................
N° carte verte : ............................................

Civilité :
Mademoiselle
Madame
Monsieur
Carte d'adhérent :
Nom : ...................................................
Délivrée ou renouvelée le : _ _/_ _/_ _ _ _
Prénom : ...............................................
Numéro d'adhérent : ....................................
Date de naissance : _ _ /_ _ /_ _ _ _
Cotisation annuelle:
 Adresse postale : .............................
...............................................................

 Oui
 Non

Ville : ....................................................
 Tél. Fixe : ........................................
 Tél. Portable : ..................................

Acceptez-vous de figurer sur le listing qui
sera remis aux adhérents ?
 Oui
 Non

 Adresse e-mail : ..............................@
...............................................................
La signature fera foi pour l'accord et le
respect du réglement.
Date et signature :
Photo d'identité


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