Adhesion annuelle2011 .pdf


Nom original: Adhesion_annuelle2011.pdf
Titre: Microsoft Word - projet adhesion2010
Auteur: Ptidomdom

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ASSOCIATION GRAND CHALON POKER
ADHESION ANNUELLE 2011 (N°A/011
(N A/011/
A/011/

)

l’intégralité
égralité
Cette adhésion ouvre doit à toutes les activités de l’association pendant l’int
de la période Du 01 Janvier au 31 Décembre 2011

Nom : ……………………………………Prénom
Prénom :…………………………………
Pseudo :……………………………………………………………………………
Adresse :………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………..
Code Postal :........................................Ville
Ville :……………………………………
Téléphone fixe :………………………Mobile
Mobile :…………………………………
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date de naissance :…../……/……...
Je souhaite régler ma cotisation pour l’année 2011
100€
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10€
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Je soussigné
avoir pris connaissance du règlement intérieur
et des statuts de l’association Grand Chalon Poker et les accepter.
A

, le

/

/ 2011

Signature

*Afin d’obtenir cette facilité de paiement je joins un chèque de caution de 100€ à l’ordre de
l’association grand chalon poker (chèque n
). Le trésorier me remet en main propre le relevé
d’identité bancaire ou je m’engage à effectuer un virement avant le 5 de chaque mois
libellé :…………………………………………………………………………………………………………………………..

GRAND CHALON POKER
5 9 G R A N D E R U E – C H E V R E Y – 7 1 6 2 0 S A I N T M A U R I C E E N R I V I E R E – Té l : 0 3 . 8 5 . 4 7 . 1 7 . 5 1 –
c o m @ g r a n d c h a l o n p o k e r . c o m Association loi 1901 – enregistrée à la préfecture de Chalon sur Saône


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