Formulaire d'inscription .pdf

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FORMULAIRE DE D’INSCRIPTION
DE FAMILLES D’ACCUEIL
RENSEIGNEMENTS PERSONNELS
♦ 1er responsable:..................................................................................................................................
♦ # Permis de conduire : oui
non
(Ces informations resteront confidentielles)
♦ 2ème responsable:...............................................................................................................................
♦ # Permis de conduire : oui
non
(Ces informations resteront confidentielles)
Adresse :.................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
Code postal :............................................................... Ville :.................................................................
Téléphone fixe : .....................................................................
Téléphone portable :...............................................................
Adresse internet : ...............................................................@...............................................................
Travail à Temps Plein  ou Temps Partiel 
Profession exercée : …...........................................................................................................................

SITUATION FAMILIALE
Avez-vous des enfants ? Oui  Non 
Combien ? …........... Filles …........... Garçons
Quel âge ont-ils ?....................................................................................
Avez-vous déjà eu un chien ?

Oui  Non 

Avez-vous des animaux à la maison ? Oui  Non 
Espèce(s) :....................................... Âge :…................. Sexe :............ Stérilisé(e) : Oui  Non 
Espèce(s) :....................................... Âge :…................. Sexe :............ Stérilisé(e) : Oui  Non 
Espèce(s) :....................................... Âge :…................. Sexe :............ Stérilisé(e) : Oui  Non 
Espèce(s) :....................................... Âge :…................. Sexe :............ Stérilisé(e) : Oui  Non 
Espèce(s) :....................................... Âge :…................. Sexe :............ Stérilisé(e) : Oui  Non 
Espèce(s) :....................................... Âge :…................. Sexe :............ Stérilisé(e) : Oui  Non 

ENVIRONNEMENT PHYSIQUE
Les informations suivantes nous permettront de connaître l’environnement dans lequel le
chiot se développera :
♦ Milieu de résidence : - Ville  - Banlieue  - Village  - Campagne 
♦ Type de résidence : - Maison  - Appartement  - Autre  (Précisez …....................................)
♦ Terrain clôturé ? Oui 

Non  (n’incluant pas les haies végétales)

♦ Êtes-vous ? Propriétaire  ou Locataire 
♦ Niveau de circulation : Élevé  Moyen  Faible  Inexistant 
♦ Vitesse moyenne de la circulation :
30 km/h et - 
30-50 km/h 
50-70 km/h 
70km/h et + 
♦ Fréquence de la circulation lourde :
Élevée  Moyenne  Faible  Inexistante 

VOTRE IMPLICATION
♦ Pourrez-vous vous déplacer les jours de semaine ? Pour les vaccins ou autres rendez-vous ?
Oui 
Non 
♦ Par qui ou de quelle façon avez-vous entendu parler Des Babines qui Bavent ?
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
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♦ Quelles sont les raisons qui vous motivent à devenir famille d’accueil ?
................................................................................................................................................................
................................................................................................................................................................
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................................................................................................................................................................
♦ Quelles sont vos attentes ?
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................................................................................................................................................................
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................................................................................................................................................................
♦ De quelle façon pourrez-vous assurer une présence quasi-permanente au chiot ?
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♦ Pourrez-vous socialiser régulièrement le chiot dans différents types
d’environnements (centres d’achats, restaurants, milieux urbains, etc.) ?
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♦ Si le chien vous accompagnera au travail, décrivez l’environnement dans lequel il
évoluera.
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J’ai pris connaissance des conditions exigées par la l’élevage des amis en familles pour
devenir famille d’accueil et j’atteste que les informations fournies sont exactes.
Date de la demande.........................................................................
Signatures précédées de la mention manuscrite :
« Je déclare sur l'honneur l'exactitude des renseignements fournis ».



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