EXEMPLE FICHE EXAMEN CUTANE .pdf


Nom original: EXEMPLE FICHE EXAMEN CUTANE.pdf
Titre: EXEMPLE FICHE EXAMEN CUTANE
Auteur: sylvette

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EXEMPLE FICHE EXAMEN CUTANE

Nom Institut ……………………………………
Adresse …………………………………………..
………………………………………………………..
………………………………………………………..
Tel …………………………………………………..
Fiche établie par ……………………………..
Couleur de la
peau :
( carnation )

 Laiteuse
 Claire
 Mate
 Métisse
 Noire

VISAGE ET COU
Nom de la cliente ………………………………
Prénom ……………………………………………..
Date de naiss………………………………………
Profession ………………………………………….
……………………………………………………………
……………………………………………………………
OBSERVATION VISUELLE GENERALE
 Rosé
Teint :
 Rouge
 Doré
 Olivâtre
 Gris
 Terne
 Brouillé

Type racial :

 Européen
 Méditerranéen
 Asiatique

 Indien
 Africain
 Créole

Couleur des
cheveux :

 Blanc
 Gris
 Roux
 Blond clair
 Blond foncé
 Châtain clair
 Châtain foncé
 Brun
 Noir

Nuances :

Couleur des
yeux :

 Gris
 Bleu
 Vert

 Noisette
 Brun
 Noirs

Adresse ……………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
…………………………………………………………
Tel …………………………………………………..
Le …………………………………………………….
Eclat :

 Oui
 Non

Uniformité :

 Oui
 Non

 Cendrée
 Dorée
 Cuivrée
 Acajou/auburn
 Voline
 Bleutée

Anomalies pigmentaires
Oui = X

Localisation

Oui = X

Localisation

Oui = X

Localisation

Tâches de rousseur
Grains de beauté
Lentigo (taches colorées)
Achromie (tache blanche)
Chloasma(taches de grossesse)
Anomalies vasculaires
Rougeurs diffuses
Couperose
Angiome
Points rubis
Naevius vasculaire
Anomalies pileuses
Duvet clair
Duvet sombre
Naevius pileux
Imperfections
 Kyste cutané
 Verrues
 Cicatrices

 Autres :

Confort :

ENQUETE ORALE
Tenue du
maquillage :

 Bon
 Tiraillements
 Gêne
esthétique

 Bonne
 Mauvaise

Habitudes
cosmétiques :

Antécédents
médicaux/
Traitement en
cours :
Hygiène de vie :

 Tabac
 Insomnies
 Alcool

 Alimentation
 Sport

Allergies :

Ensoleillement :
Facteur
hormonal :
Chirurgie
esthétique :
Transpiration :
Divers :

Aspect :

 Mat
 Satiné
 Brillant
 Dévitalisé
 Fatigué

Ostias:

 Dilatés
 Serrés
 Comédons

OBSERVATIONS VISUELLES SPECIFIQUES
 Fin
Grain de peau :
 Grossier
 Régulier
 Irrégulier

Imperfections :

 Desquamation
 Dartres
 Folliculites
 Microkystes
 Vaisseaux
dilatés
 Irritations

 - de 20
 20/30
 30/40
 40/50

 50/60
 60/70
 70/80
 + de 80

Yeux :
 Poches
 Cernes
 Gonflements
Vieillissement :

 Epiderme
dense
 Relâché
 Sillons
marqués

Age apparent :

Oui = X

Localisation

Ridules
Rides
Affaissement des traits/Perte de
tonicité
Toucher :

 Doux
 Rugueux
 Granuleux
 Huileux

Elasticité :

 Bonne
 Réduite

Tonicité :

 Bonne
 Réduite

Atonie/ptose :
Flaccidité :
Sensibilité :
Hydratation :

Observations :

EXAMEN PALPATOIRE
Epaisseur :

Fermeté :

Localisation :
Localisation :
Rougissement
aux pincements :
Ridules à la
mobilisation des
tissus :
LAMPE DE WOOD
Conclusion :

MESURES
Hydratation
Sébum
Elasticité
pH
Irritabilité
CONCLUSIONS

Problèmes :

ANALYSE
Besoins :

 Moyenne
 Fine
 Epaisse

 Bonne
 Réduite


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