Inscription distributeur .pdf


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JOURNEES-CIRCUIT
BULLETIN D’ENGAGEMENT A REMPLIR
PAR LE DISTRIBUTEUR
PRENOTAZIONE DATE

CIRCUIT
DATE

CIRCUIT

06.04.11 - 07.04.11
12.04.11 - 13.04.11
09.05.11
11.05.11
18.05.11 - 19.05.11
27.05.11 - 28.05.11
13.07.11
15.07.11
28.07.11 - 29.07.11
05.08.11 - 06.08.11
24.08.11 - 25.08.11
31.08.11 - 01.09.11

Pannonia Ring
Mugello Circuit
Circuit Dijon Prenois
Circuit de Lédenon
Misano World Circuit
Sachsenring
Circuit des Ecuyers
Anneau du Rhin
Rijeka - Automotodrom Grobnik
Red Bull Ring - Spielberg
Slovakiaring
Brünn

NB
JOUR
2
2
1
1
2
2
1
1
2
2
2
2

PAYS

PRIX/JOUR

Hongrie
Italia
France
France
Italia
Allemagne
France
France
Croatie
Austria
Slovaquie
Rép. Tchèque

€ 100
€ 180
€ 130
€ 80
€ 160
€ 125
€ 80
€ 100
€ 80
€ 120
€ 120
€ 155

JOUR 1

JOUR 2

JOUR
1+2

Oui, je choisis de prendre l’assurance annulation (conditions : http://www.ktmraceorange.com/Assurance-annulation.2279.4.html)
COORDONNEES du participant
Titre :

Prénom :

Nom :

CP/Ville :

N° et rue :

Date de naissance :

E-Mail :
Niveau de pilotage :

Mobile :

Débutant

Intermédiaire



Expert

DISTRIBUTEUR
Nom :

N° de distributeur :

Adresse :

Pays :

AUTRES INFORMATIONS
Je participe avec ma propre moto :
Marque :

Modèle :

cc :

CONDITIONS
Date limite d’inscription : 10 jours avant la journée-circuit
J’ai un permis de conduire catégorie A. Merci d’apporter votre permis à la journée circuit.
J’accepte les conditions des journées - circuit comme décrites sur www.raceorange.com

Cachet du distributeur:

* Le payement est du à réception de la facture.



L’inscription n’est validée qu’à réception du règlement.






Téléchargement de ce bulletin sur : www.ktmdealer.net
Inscription par tel. au +41(0)52/723 50-13
Inscription par fax au +41(0)52/723 50-18
Questions : info@raceorange.com

www.raceorange.com


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