fiche d'adhésion 2011 .pdf


Nom original: fiche d'adhésion 2011.pdfTitre: fiche d'adhésion 2011Auteur: ASUS

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BULLETIN D'Adhesion 2011
NOM .............................................................................................................................
Prénom : ......................................................................................................................
Adresse :
........................................................................................................................................
......................................................................................................................................
Téléphone fixe : .........................................................................................................
Téléphone portable : ..................................................................................................
MAIL : ................................................................................@ ......................................
Date de naissance : ............../................/ .....................
Nom et téléphone d'une personne à contacter en cas d'urgence :
.......................................................................................................................................
reconnaît avoir pris connaissance du règlement intérieur et des statuts de l'association et
en accepter les conditions
autorise LES ATELIERS DE CAROLICE à diffuser des photographies prises lors des séances sur le
blog de l'association

Merci de joindre :


3 enveloppes timbrées et libellées à votre adresse si pas d’adresse mail.



Vos 4 chèques de règlement à l'ordre de « LES ATELIERS DE CAROLICE » ( 20 + 40 + 40 +50)

Ces documents sont à remettre à Carole ou à Cécile lors de la séance d'inscription ou à
adresser par courrier à Carole Branchereau – Villenoue- 36100 Chouday avant la séance
d'inscription.
Signature

Merci de votre confiance !
Carole Branchereau

« LES ATELIERS DE CAROLICE » Association Loi 1901 Déclarée à la Sous-Préfecture d’Issoudun
Siège social : Villenoue – 36100 chouday
En application de l'article 27 de la loi «Informatique et Liberté» du 6 janvier 1978 modifiée, les informations qui vous sont demandées
sont indispensables au traitement de votre adhésion par le secrétariat des ateliers de carolice. Vous disposez d'un droit d'accès et
de rectification sur les données vous concernant. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous
concernant, veuillez vous adresser au Conseil d'administration .


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