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Le cadre réglementaire
L'obligation

dossier patient

de la constitution

par les professionnels

particulier

par les médecins n'est pas récente, elle

est régulièrement
législatifs

Le cadre réglementaire
Le décret

n° 2002-637

dans son article

dans un établissement

de santé et en

rappelée par les textes

et réglementaires.

Le cadre réglementaire

du 29 alK'il 2002 confirme

9 l'obligation de constituer

dossier pour tout patient hospitalisé

d'un dossier

hospitalier

un

ou consultant

de santé public ou privé.

Le décret

nO2003-462

du 21 mai 2003 reprend

cette obligation dans son article

R.1112-2 (Code de

la Santé Publique) :
"Un dossier médical est constitué
patient

pour chaque

hospitolisé dans un établissement

de santé

public ou privé.

Le cadre réglementaire
Ce dossier contient au moins les éléments suivants,
ainsi classés:
1 - Les informations
formalisées recueillies lors
des consultations externes dispensées dans
l'établissement
lors de l'accueil au service
des urgences ou au moment de l'admission et
au court du séjour hospitalier,
et notamment :
• La lettre du médecin qui est à l'origine de la
consultation ou de l'admission
• Les motifs d'hcspitdiscfion
• La recherche d'antécédents et de facteurs de
risques 1
d l"
1
.
1"
. 't' 1
• Les conc usions e eva uction c Inique tru la e

Le cadre réglementaire
• Le type de prise en ch,arg~ p'revu ~t les
prescriptions effectœes
a l' entree
• La nature des soins dispensés et les
prescriptions établies fors de la consultation
externe ou du passage.aux ~rgences
• Les inforrm+ions relatives a la prise en charge
en cours d'hospitalisation:
état clinique. soins
reçus, examens para-cliniques, notamment
d'lma9~rie
,
, .
• Les infcrrrct ions sur la demarche médicale ( ...)
• Le dossier d'anesthésie
• Le compte rendu opératoire ou d'accouchement
• Le consentement écrit du patient pour les
situations où ce consentement est requIs sous
cette forme pœ voie légale ou réglementaire

1

Le cadre réglementaire

Le cadre réglementaire
• La mention des actes transfusionnels
pratiqués sur le patient et, le cas échéant
copie de la fiche d'incident transfusionnel (. ..)
• Les éléments relatifs à la prescription
médicale, à son exécution et aux examens
complémentaires
• Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les
informations relatives aux soins infirmiers
• Les informations relatives aux soins dispensés
par les autres professionnels de santé
• Les corr-espondances échangées entre
professionnels de santé

Le cadre réglementaire

2 - Les informations
fin du séjour ;

formalisées

établies

à

la

Elles comportent notamment;
• Le compte rendu d' hospitdisation et la
lettre rédigée à l'occasion de la sortie
• La prescription de sertie et les doubles
d'ordonnance de sortie
• Les modalités de sortie (domicile, autres
structures)
• La fiche de liaison infirmière

Le cadre réglementaire
Il s'agit de notes prises par le professionnel pour son
seul usage, non transmises à des tiers, professionnels

3 - Les informations
mentionnant qu'elles ont été
recueillies auprès de tiers n'intervenant
pas
dans la prise en charge thérapeutique
ou
concemant de tels tiers ».

ou non, détruites
d'intervenir

lorsque le professionnel cesse

dans la prise en charge et si elles n'ont pas

contribué à cette prise en charge. Ces notes ne sont pas
accessibles au patient ni à des tiers, hors procédure
j ud icio i re (Demande ou refus de

/0

personne d'une transmission

d'informations concernant sa santé à d'outres professionnels de santé (médecin
traitant par exemple) ou à des proches;
informés:

refus éventuel que des proches S'Oient

refus de communiquer certaines

informations

aux

ayants droit en cas de décès: refus de la part d'un mineur de

communiquer des informotions concernant sa sonté aux
titulaires

Le cadre réglementaire

de l'autorité parentale)

Le cadre réglementaire
- les documents perme+mnt

Cette énumération

n'est pas exheus+ive. le dossier

pouvant aussi comporter

un certain nombre d'autres

documents;

actions et de l'information
de nombreuses vigilances;

du patient et du médecin traitant,

médicaux;

./ biovigilance : ~uivi et traçabilité

du 11 mars 1968) ;

des
concemant

./ hémovigilance : information pré et post-transfusionnelle

- les copies de certificats
- les procès-verbaux

la traçabilité
du patient

d'autopsie

(crrêté

interministériel

dossier transfusionnel
de produits du corps

humain, consentement écrit du patient en matière de
recherche biomédicale. consente ment écrit du patient en
matière d'assistance médicale à la procréation

2

Conservation du dossier patient

Conservation du dossier patient
Le dossier du patient

cbit être trié avant son archivage.
L'archivage

Il ne doit contenir que les documents nécessaires et
utiles au suivi ultér-ieur du patient
réglementation

et ceux que la

qui a eu en charge le

est légitime pour opérer un tri dans son ou ses

dossiers (restitution

au patient

destruction

élimination

dautres,

de certains

peut se faire SlUS forme:

Papier (Problème de l'effacement

de l'encre,

du volume)

impose de conserver.

En fin de séjour, seul le praticien
patient

)l>

documents,

de doubles ...)

)l>

Micrographique

(Problème du coût et de la

qualité d'image pas toujours

satisfaisante)

". Disques optiques numériques non
réinscriptibles
(Problème de sécurité

et de

confidentialité)

Conservation du dossier patient

Conservation du dossier patient
2 - La propriété du dossier du patient
La propriété

Le patient,

du dossier du patient peut être

~ceux
)l>

)l>

qui font constitué

l'établissement

le médecin et l'établissement

copropriétaires

revendiquée par trois acteurs:

- le médecin et l'établissement

et enrichi,

de santé qui est responsable

d'un patrimoine

de

Sl

conservent

de santé son

commun:
qu établissent

et

le dossier en sont les dépositaires,

conservation,

- alors que le mabde dispose d'un droit

et le malade, dont les données ont servi à sa

communication.

d'accès et de

constitution.

Conservation du dossier patient

Conservation du dossier patient
En cas de fermeture

En cas de décès du patient:

de l'établissement:

Le patient ne disposant pas d

la propriété du dossier, ses héritiers ne peuvent prétendre
obtenir le dossier du patient décédé. Cela d'autant plus que le
secret professionnel demeure après le décès du patient: il est
alors indispensable et prudent que le médecin préserve, vis-à-vis
de la famille et des proches, les sec rets les plus intimes du
patient décédé et tout élément diagnostique susceptible de nuire

à sa mémoire. Sauf volont é contraire exprimée par la personne
avant Son décès, les ayants droit d'une personne décédée ont
accès aux informations qui leur sont nécessaires pour leur
permettre de connaître les causes de la mort, de défendre la
mémoire du défunt ou de fai re valoir leurs droits
(article L. 1110-4 du CSP modifié par la loi nO2002-

Au regard de l'arrêté

interministériel

du 11 marS 1968 relatif

au

règlement des archives hospit alières et du décret n° 2002-637
29 avril 2002 :
- la dévolution des archives médicales d'un établissement

du

de santé

public et privé s'effectue en premier lieu vers l'établissement
santé qui reprend les activités de l'établissement supprimé:

de

- ce n'est que dans l'h)'POthèse où l'activité n'est pas reprise qu'un
versement des archives médicales peut être opéré vers le service
public d'archives, soit 0 bligatoirement (établissement de santé
public ou assimilé) soit par voie contractuelle (établissement privé
ne participant

pas au service public)

303 du 4 mars 2002)

11

Communication

du dossier

Communication

patient

Article R. 1112-1 du CSP : "À la fin de chaqueséjour hospitalier, copie
des informations concernant les éléments utiles à la continuité des soin

La communication peut maintenant se faire soit:

est remise,

- au médecin, désigné par le patient,
l'hospitalisation

qui a ou non prescrit

mais qui assurera la continuité

au médecin désigné

des

si le patient en fait la demande, au praticien

Article R. 1112-4 du CSP : "Dans le cas où le praticien qui a prescrit
l'hospitalisation

soins

que lui-même ou

la personneayant l'autorité. parentale aura désigné.,dans un délai de huit
jours maximum."
demande

ne peut intervenir

communication

du dossier.

cette

communication

qu'après accord du patient. de la personne ayant

l'autorité parentale ou du tuteur, ou de ses ayants droit en cas de décès."

- au patient

lui-même s'il est majeur et, de son vi\Ont,

uniquement à lui, à l'exclusion
représentant

de tout autre (à part:

légal, ayant droit, certains

Article R. 1112-6 du CSP : "En cours d'hospitalisation, le chef de service
communiqueau médecin désigné par le maladehospitalisé ou par sa famille
et qui en fait la demande écrite toutes les informations relatives à l'état
du malade."

médecins et la justice)

Communication
Article

Communication

au patient

au patient

L. 1111-7 du CSP:

«Toute

personne a accès à l'ensemble des informations

Il en résulte que:

concernant sa santé détenues par des professionnels et
établissements de santé, .... Elle peut accéder à ces informations
directement ou par l'intermédiaire d'un médecin qu'elle désigne et
en obteni r communication

~ La communication

du dossier constitue

pour l'établissement

une obligation

de santé et un droit pour le

patient

)t,

Elle peut ac céder à ces info rmations au p lus tard dans les huit
jours suivant sa demande et au plus tôt après qu'un délai de
réflexion de quarante-huit heures aura été observé. Ce délai est
porté à deux mois lorsque les info rmations médicales datent de

» Cette

communication

par l'intermédiaire

peut s'effectuer

directement

ou

d'un médecin désigné par le patient

plus de cinq ans ou lorsque la cam mission
départementale des hos pitalisations
psychiatriques est saisie.

Communication

Communication

au patient

En pratique, établir une demande écrite auprès du
directeur de l'bôprtol ou du chef du service hospitalie
concerné. En cas de difficulté,
saisir le directeur
toutes

de l'hôpital

la

communication du dossier médical. L'accès au dossier
est demandé par la personne concernée, son ayant
droit en cas de décès de cette
p

parentale,

A son choix le demandeur obtient
informations

communication

des

demandées:

il est recommandé de
qui doit veiller à ce que

mesures soient prises pourassurer

ayant l'autorité

au patient

- soit par consultation

sur place avec, le cas échéant,

remise de copies de documents (La consultation
place des informations

sur

est gratuite),

personne, la personne

le tuteur

ou, le cas échéant,

- soit par l'envoi de copies des documents.

le médecin qu'une de ces personnes adésigné
comme intermédiaire

12

Communication à un ayant droit

Communication à un ayant droit
L'ayant

droit d'une personne décédée qui souhaite

accéder aux informations
personne doit préciser,

médicales concerrant

pour lequel il a besoin d'avoir
informations.

cette

Un ayant droit peut effectuer

lors de sa demande, le motif

volonté contraire

connaissance de ces

cette demande sauf

exprimée par la personne event son

décès dans la mesure où ces informations

Le refus d'une demande opposé à cet

ayant droit est motivé. Ce refus ne fait pas obstade,

le

nécessaires

- de connaître

les causes de Il mort,

dès lors que ce certifioat

ne comporte pas

- de défendre

la mémoire du défunt

d'informations

par le secret médical

- ou de faire valoir ses droits.

cas échéant, à la délivrance
couvertes

d'un certificat

médical,

lui sont

pour lui permet1re :

Communication à un patient ayant été
hospitalisé en psychiatrie

Communication à un mineur
ou à un majeur sous tutelle

Les malades lospitclisés

en psychritrie

(y compris le

malades hospitalisés sons leur consentement)
Un patient

mineur ou majeur sous tutelle

accès à son dossier par l' intermédiaire
représentant

pourra a\Oir
de son

légal

accès direct

à leur dossier. A titre

ont un

exceptionnel

cet accès

après hospitalisation

(HO ou HDT)

sans consentement

Le mineur peut demander que cet accès ait lieu par

peut être subordonré à la présence d'un médecin

l'intermédiaire

désigné par le demandeur. Si le demandeur refuse

d'un médecin. Il peut s'opposerà

communication aux détenteurs
des informations

concernant

de l'autorité
les situations

la

parentale
où il a

la

présence du médecin, la commission départementale
des hospitalisatiJns

souhaité garder le secret

et en

cas de risques dune gravité particulière,

psychiatriques

est saisie et son

avis s'impose au demandeur et au détenteur
des informations

News

Pour en savoir plus...
Amélioration

de la qualité

de la tenue et du

contenu du dossier patient

- Réglementation

recommandations

évaluation

pratiques

- Service

- Juin 2003 - ANAES

des

et

LeDMP

!,'en est-il?[JI!~

M-

13

Le dossier patient selon la HAS

Le cadre réglementaire
v'

nosocomiovigilance:

désinfection

du matériel médico-chirurgical

des endoscopes, utilisation

et affections

transmissi bles

non conventionnelles, infections nosoco miales
v'

pharmacovigilance:
sang, effets

stupéfiants.

médicaments dérivés du

Pour éviter que ce décret ne prête à confusion et
laisse sous-entendre 9ue le dossier n'appartienne
de façon exclusive qu aux rrédecins, la HAS (Haute
Autorité en Santé, ex-ANAES) préfère parler de :

ind ésirables, recommandations concernant les

DOSSIER PATIENT

pharmacies à usage interne

Le dossier patient selon la HAS

Le dossier patient selon la HAS

Définition

de la HAS : Le dossier du patient

est le

lieu de recueil et de ccnservc+ion des informations
administratives,
formalisées
patient

médicales et paramédicales,

et actualisées, enregistrées

accueilli,à

établissement

quelque titre

pour tout

comprend donc:

>

des informations

administratives;

>

des informations

des professionnels

de santé.

que ce soit, dans un

de santé.

Le dossier patient selon la HAS

On distingue ainsi:
>

Ce dossier du patient

Un dossier administratif;

>

Un dossier médical;

>

Un dossier de soins.

Le dossier patient selon la HAS

Élaborées lors du séjour hospitalier,

les diverses

composantes du dossier du patient font
d'une réglementation
existence

l'objet

en ce qui concerne leur

ou leur tenue, leur contenu, leur accès et

leur conserva.tion.
Ce dossier doit être unifié, c'est-à-dire

regroupé,

et partagé.

3

Le dossier administratif

Le dossier administratif

Ces informations
Pour tout patient

pris en charge dans un établissemen

de soins, l'administration

hospitalière

un dossier administratif
professionnels
extraites

doit constituer

du dossier des

de santé. Du dossier administratif

liden+ificc+icn

sociodémographiques
patient.

distinct

qui vont enrichir

L'authentici1é

administratives

le dossier du

des informations

recueillies

>

suivi de l'identité

>

suivi de la couverture

sont

du patient et les données

doit être garantie.

Le dossier administratif

doivent être régulièrement

tenues à jour:
de l'état

civil,

socnle.

>

suivi du statut

>

suivi des employeurs,

mctr-imcnicl.

>

coordonnées du médecin traitant,

>

etc ...

Le dossier administratif

Ce dossier comporte si nécessaire, les différentes
autorisations

requises par la réglementation,

notamment:
>

médical, à l'origine d'un arrêté

Le certificat

d'hospitalisation

les autorisations d'opérer un patient mineur (arrêté
interministériel du 11mars 1968 et décret du 14 janvier 1974),

d'office,

comme une information

est également considéré

administrative.

le refus d'autoriser une autopsie ou un prélèvement d'organes
sur une personne décédée (article R. 671-7-6 du CSP);
>

les décharges pour sortie contre avis médical;

>

Les constats de fugue.

Le dossier administratif
Outre l'identification

du patient, sauf en cas

d'hospi+clisc+ion sous "X", le dossier doit comporter,
si nécessaire, l'identité

de la personne de confiance

et celle de h personne à prévenir (Article L. JlJl-6 du
CS?: "Toute personne mojeure peut désigner une personne de
confiance quipeut être unparent, un proche ou le médecin
traitant, et qui sera consultée au cas où elle-même serait hors
d'état d'exprimer sa volonté et de recevoir /'information
nécessaire d cette fin. Cette désignation est faite par écrit. ").

Le dossier administratif
.:. L'administration
dispositions
constitué
distinct

hospitalière

doit prendre des

pour que le dossie- administratif,

lors du contact du patient,

soit bien

du dossier médical et ne contienne aucune

donnée de nature médicale (Décret

n° 2002-780

du 3

mai 2002).
.:. L'administration
registre

doit conserver

indéfiniment

des entrées et sorties des patients

qu'un registre

durgences

(Article

le
ainsi

R. 712-74 du CSP).

4

Le dossier administratif

Le dossier administratif

Un des rôles du dossier administratif
fournir

l'identification

professionnels
toutes

à

du patient

est de

de santé qui le prennent en charge et

les informations

documentaires

susceptibles

de contribuer

à cette prise en chorge. Cette

identification

requiert

dêtre

documents administratifs

officiels

tels que 10 carted'

= > Signaler tout problème concernant
des patients

identité,

- existence

de

- erreur

présentés par le
le passeport, la

= > Edition

en chirurgie

dentaire)

et les hypot+èses

Il doit

Il rassemble des informations

y

>

des informations
l'hospitalisation
(identité,

quil formule en

pour identifier
les bons

complémentaires

...

doivent également y porter
observations

la

et

>

ou à la consultation

à

actuelle

etc.) ;

des informations
habitudes

de natures diverses:

médicales antérieures

anamnèse, allergies, antécédents,

traitements,

trace de leurs interventions,
traitements

du dossier,

(docteur en médecine ou

conclusion.
.:. Les sages-femmes

autocollantes

fiches

Le dossier médical

est concerné par sa tenue,

quelle que soit sa pratique et son statut.
consigner toutes ses observati:Jns, ses
interventions

dans la date de naissance ...
d'étiquettes

de demandes d'examens

soc ale du patient.

Le dossier médical
.:. Tout médecin hospitalier

de doublons

les différentes

de séjour. La carte d'assuré social atteste
eulement de h couverture

l'identité

:

- orthographe

fiable et recueillie avec

la plus grande précision possible à partir
patient

IMPORTANT"

l'ensemble des

relatives

à la personne et à ses

de vie;

instaurés.

Le dossier médical

Le dossier médical
Article

R. 1112-3 du CSP :

"Chaque pièce du dossier est datée et comporte
>

des informations

médicales produites

du séjour en établissement

au cours

de santé

(observations,

comptes rendus d'examens,

prescriptions,

canptes

anatomopathologie,
lettres

rendus cpèrctcires,

feuilles

de sortie, etc.)

de température,

l'identité

du patient avec son nom, son prénom, sa

date de naissance ou son numéro d'identification,
ainsi que l'identité
recueilli

ou produit

Les prescriptions
indication

du professionnel
les nformottons

de santé qui a

...

trédicales sont datées avec

de l' heure et signées; le nom du

médecin signataire
caractères

est mentionné en

lisibles."

5

Le dossier de soins paramédical

Le dossier médical
Le rythme

des prescriptions

.:. Les professionnels

rrédicamenteuses

doit être quotidien ou selon une durée précisée.
Pour les prescriptions

rrédicamenteuses

paramédicaux

kinésithérapeutes,

au long

(infirmiers,

diététiciennes,

orthophonistes,

etc.) et les autres professiamels

de santé

constituent

la trace de leurs

un dossier contenant

cours, hors stupéficnrs, le rythme doit être

observations

défini et ne doit pas excéder 8 jours en court

continuité

séjour.

leur qualité.

et actions de soins, assurant

des soins et permettant

la

l'évaluation

de

.:. Les ASDE se doivent aussi de participer à sa
et sa mise à jour quotidienne.

constitution

Le dossier de soins paramédical

Le dossier de soins paramédical
En fait, depuis 1978, divers textes ont incité le

à la constitution

service infirmier

et la gestion d'un

La responsabilité

dossier de soins infirmiers.

infirmiers

Article R. 4311-3 du CSP :
« ...l'infirmier

ou l'infirmière

avec la participation

Aucun patient,
constitution

... peut élaborer,

de réaliser

aucun rrédecin ne peut s'opposer à la

dudit dossier

des membres de l'équipe

soignante, des protocoles

de soins infirmiers

relevant de son initiative.

Il est chargé de la

conception. de l'utilisation

et de la gestion du

dossier de soins infirmiers.

»

Le dossier de soins paramédical

Le dossier de soins paramédical

Le dossier de soins infirmiers
Il se définit

comme:

« ... un document

informations

unique et individiclisé

l'ensemble des informations

regroupant

concernant la personne

soignée. Il prend en compte l'aspect préventif,
curatif,

éducatif

et relationnel

du soin ... »,

compétences

de rIDE (Décret

2004 rehtif
Exercice

nO2004-802

Actes professionnels)

doit contenir

infirmiers,

les feuilles

de transmissions

- Section 1

l

informations
authentifiées

les

les observrtions
infirmières,

pendant le séjour,
les

de soins, les fiches de liaison interservices,

fiche de liaison

du 29

toutes

sur les problèmes de santé, le

la fiche de synthèse élaborée à la sortie

aux parties IV et V - Chapitre

de la profession

pertinentes

diagnostics
interventions

Son contenu est mentionné dans le décret de
juillet

un dossier de soins

relève du rôle propre de l'infirmier.

pôur

du patient

et b

les modalités de suivi. Toutes les

du dossier de soins doivent être
(signées, datées), le responsable des écrits
Ecriture

clairement

indélébile) et des actes devant être
identifié

(nom, fonction).

6

Le dossier de soins paramédical

Le dossier de soins paramédical

Cette norme précise notamment:
Le guide du service de soins irfirmiers
2001 réalisé par la DHOS rapporte

de septembre

les normes de qualité

pour la pratique des soins nfirmiers.

"L'infirmière,

- note, date et signe les résultats

des soins infirmiers

prodigués à la personne soignée;

La norme 1-3 concerne le dossier de soins infirmiers:

- note, date et signe ses observations

"Dès l'arrivée de la personne soignée, l'infirmière

de l'état de la personne soignée et toutes

un dossier de soins infirmiers

ouvre

qu'elle renseignera tout au

Ion du séjour."

informations

recueillies

sur l'évolution

pouvmt être utiles pour sa

ri se en charge globale.

Le dossier de soins paramédical
'infirmière,

après

chaque intervention:

Le dossier de soins paramédical

tout au long du séjour de 10 personne soignée:

- renseigne le dossier de soins infirmiers, elle veille à
l'exactitude et au respect de la confidentialité des
informations notées par elle-même, par les aidessoignants, les auxiliaires de puériculture, les aides
médico-psychologiques et les stagiaires du service
infirmier;

L'infirmière,
établit

lors de la sortie

par écrit

infirmière

de la personne soignée,

une synthèse de la prise en charge

du patient

et renseigne la fiche de liaison

infirmière."

- exige que toutes les prescriptions médicales soient
notées, datées et signées par les médecins
prescripteurs dans le dossier de soins inf rmiers. Elle
'assure également que toutes les informations
et observations écrites soient datées et
signées.

Le dossier de soins paramédical
Par contre, il n'existe
précisément

pas de législation imposant

la tenue de dossier à d'autres

(kinésithérapeutes,

ergothérapeutes,

pédicures-podologues,
etc.); cependant,

orthophonistes,

les nformctions

paramédicaux

diététiciennes,

~ Outil de traçabilité
~ Outil de réflexion

du dossier patient
de toutes

les actions effectuées

et de synthèse médicale et

paramédicale, en vue de la démarche préventive,
diagnostique

et thérapeutique

orthoptistes,

ayant trait

qu'ils ont dispensés doivent être retrouvées
dossier du patient

Objectifs

aux soi ns
dans le

(o-ticle R. 1112-2 du décret

nO2003-

~ Elément primordial
permettant
sécurité

de la qualité des soins, en

le~ continuité,

leur efficacité

et leur

dans le cadre d'une prise en charge

pluriprofessiomelle

et pluridisciplinaire

462 du 21 mai 2003).

7

Objectifs du dossier patient

Objectifs du dossier patient

~ Outil de communication, de coordination
d'information
patients,

et

entre les acteurs de soins et avec le

prenant en compte l'évolution

l'organisation

~ Outil au service de lenseignement et de la

de

recherche

des soins du fait du raccourcissement

~ Outil permettant

lextroction

des informations

des durées de séjour, de la multiplicité

des

nécessaires à l'analyse médico-économique

intervenants

en charge,

l'activité,

dans le processus deprise

de la complexification

des soins, de l'accroissement

du risque iatrogène et du nombre d'intervenants,
la plus grande technicité

notamment à la médicalisation

(PM SI) et à ses contrôles

système d'information

de

des actes

de qualité
~ Outil utilisé dans le cas d'une recherche

~ Outil dynamique de suivi et de

responsabilité

compréhension du parcours hospitalier

de

du

de

(Rôle juridique)

du

patient

Guide du dossier patient
~ Nécessité d'élaborer

Guide du dossier patient

un guide de gestion et

disposition

des professionnels

de l'établissement:

des règles par chacun de ceux qui

interviennent

dans le dossier (composition

classement des éléments constitutifs
des différents

patient,
écrits

et

d'autres services.
continuité

de connaître les

des éléments uti les à la

des soins à la fin du séjour hospitalier,

le

classement des documents avant archivage et le

de chacun dans

dispositif

et la tenue du dossier du

n'évaluation et d'amélioration

de la tenue

du dossier mis en place.

lieu où doivent être consignés les
de chaque intervemnt,

etc.)

Présentation du dossier patient

Présentation du dossier patient
Si seul le dossier de seins est informatisé,

~ Sous forme papier
~ Sous forme informatisée

(Obligation

de déclaration

à la

CNIL)

La valeur juridique
électronique

et

avec les professionnels

n permet

modalités de tronsmission

règles

du service, les règles

du dossier dans l'établissement

d'échanges d'informations

éléments constitutifs

du dossier, rôle et responsabilités
l'élaboration

de circulation

du dossier

lors de la prise en cho.rge du patient,

également les règles d'accessibilite

au dossier des professionnels

appropriation

d'utilisation

~ Ce guide décrit

à

d' uti lisation du dossier et de le mettre

de l'écrit

sous forme

est désormais reconnue.

il doit

répondre aux mêmes règles que le dossier informatisé
du patient.
l'infirmière,

Le CSP précise:

"L' infirmier

ou

quel que soit son mode d'exercice,

veiller à la protection

contre toute indiscrétion

doit
de ses

fiches de soins et des documents qu'il peut détenir

1316-3 du Code civil inséré par la loi n°
2000-230 du 13 mars 2000 : "l'écrit sur support

a recours

électronique

le moyen de stockage des données, il doit prendre

Article

a b même force probante que récrit

sur support papier."

concernant

t

tes

les patients qu'il prend en charge. Lorsqu'il

à des

procédés informatiques,

esures qui sont de sonressort

quel que soit
pour en assurer

la protection, notamment au regard des
règles du secret professionnel."

8

Conservation du dossier patient

Présentation du dossier patient

1 - L' archiYQge du dossier du patient
aujourd'hui
Le dossier informatisé

est certainement

moyen d'amélioration

un excellent

~ sa structuration

évitant

les redondances et

les recopiages,
~ la signature

et la sécurité

de toute donnée insérée,
protégeant

érêt

les accès

b.. "'~~~

de santé

au service public hospitalier,

ublic et

ri~

artici

la réglementation

38 du décret du 17 avril 1943 (décret
règlement

d'administration

l'application

de la loi du 21 décembre

les différents

médico-légal

acteurs

qui interviennent

en conservant

repose

nO43-

L'arrêté

interministériel

règlement

des archives

hospitalières

définis

par 10

du 11 mars 1968 a fixé le

règlement

des archives

hospitalières).

(arrêté

le contenu, les règles et le lieu de conservation

publique pour
1941 relative aux

archives

médical du

de l' hôpital, sous la

responsabilité
du médecin chef de service. Il peut être communiqué
au
tr
er-vices de l'hôpital ou du groupement
hospitalier ..., il

définit
des

médicales, le personnel responsable, ainsi que la

contenu des dossiers médicaux. En particulier,
entre le président de la commission médicale

« Le dossier

portant

Ce texte

conservation

dans le service

du

médico-économique enfin, le dossier archivé autorisant
le cas échéant des recherches
et des études à partir
de cas définis préalablement
ou non.

durée de conservation

malade est conservé

auprès

des documents

hôpitaux et hospices publics) pose les principes de la
du dossier du patient:

pour

et une communication

a

sur plusieurs textes.

891 portant

et des soins prescrits,

Conservation du dossier patient

Conservation du dossier patient
1-1 En établissement

- un intérêt

médicaux

des soins au patient

réglementation.
Ces documents vont constituer
une preuve
utilisable en cas d'introduction
d'une act ion en justice,
particulièrement
dans le domaine de la respansabilité
médicale;

électronique

~ l' horodatage

L'article

des actes

la continuité

aisée entre
malade;

notamment par :

L..._ J~~~

- la traçabilité
assurer

de la qualité du dossier

répond

à une triple finalité:

d'établissement

de ces archives en fonction

et le directeur

bonne conservation

du

il partage

la responsabilité

de la

des archives médicales.

peut être institué dans les centres hospitaliers un
service central d'archives
médicales qui est plac é sous
l'autorité

d'un médecin ... ,.

Conservation du dossier patient

Conservation du dossier patient
Article 8:« Un local spécial, fermant à clef et rayonné, est affecté aux
archives, Il doit être installé loin de tout voisinage dangereux (dépôt
d'essence et autres liquides inflammables, chaufferie, buanderie) et autan
que possible à proximité des services administratifs
centraux. Une porte
coupe-feu en protégera l' entrée. Toutes précautions seront prises contre
l'incendie; des extincteurs régulièrement révisés seront notamment placés
à proximité des portes. Les magasins d'archives doivent être assez vastes
pour recevoir

non seulement

l'ensemble

des archives

actuelles

sous la surveillance

du médecin ayant. avec le directeur

fixe les durées de conservation:

- des dossiers médicaux
- et des archives

de

l'établissement, mais encore les accroissements à venir. Les archives
médicales pourront être installées dans un magasin spécial placé
immédiatement

Ce texte

spécialité

médicales selon des critères

de

médica~e ou de pathologie.

de

l'établissement, la responsabilité de ces archives. Une salle de consultation
et les bureaux du personnel chargé de la gestion des archives hospitalières
~~ ",~.~~eront
placés à proximité des magasins d' archives, mais
distincts d'eux .._».

9

Conservation du dossier patient

Conservation du dossier patient
e istre d'entrée

et de sortie des malades:

Documents du service socid

Indéfinimen

ossiers médicaux des malades (diagnostics, observations ...) :
dossiers d'affections

de nature héréditaire

d'avoir des répercussions
sur la descerdance

maladies chroniques:
autres dossiers:

pathologiques ou traumatisantes

résultats

et des

70 ans

conservent

5ans)

sanguine: 20 ans (mais les

à la sécurité transfusionnelle

documents relatifs

se

40ans)

Procès-verbaux

20 ans

20 ans (mcls les

nominatifs des analyses se conservent

Dossiers de transfusion

de neurologie, de storratologie

: 70 ans

Indéfiniment

Dossiers et livres de laboratoires:

susceptibles

: Indéfiniment

dossiers de pédiatrie,

Enquêtes:

d'autopsie:

20 ans

Soins externes:

Conserver les statistiques
seules

Conservation du dossier patient

Conservation du dossier patient

~ Le décret
État des préparations

pharmaceutiques:

Bons de médicaments, produits
Autorisation

d'opérer

chimiques et toxiques:

les mineurs:

10 an

Article

du 29 avril 2002 a confirmé

en les codifiant

d'autopsie

Les résultats

nominatifs des analyses d'anatomie

et de prilèvements

d'organes:

5 an

et cytologie

sont conservés pendant une période d'au

moins 10 ans

dossier doit respecter

part, toute élimination

êt

l'article

qui doi

représente

une décharge de

pour le directeur

de l'hôpital.

de santé privé, les règles de

du dossier du patient sont posées par

R. 1112-7 du CSP :« Dans les établissements

santé privés ne participant
public hospitalier,
dans l'établissement
plusieurs rridecins
conférence

de destruction

Conservation du dossier patient

Conservation du dossier patient
conservation

doivent

d'un dossier;

des o-chives départementales.

visa d'élimination
responsabilité

le

et le directeur

doit donner lieu à

d'un procès-verbal

par le directeur

d'un

tout d'abord,

donner leur accord pour la destruction
d'autre

R. 1112-7 et

l'élimination

deux règles:

médecin responsable de l'archivage

l'établissement

1-2 En établissement

(Article

R. 1112-9 du CSP )

À l'issue du délai légal d'archivage,

5 ans

Autorisations

pathologiques

n° 2002-637

ces dispositions

20 ans

pas à l'exécution

ces irformations

sont conservées

sous la responsabilité
désignés

à

de

cet effet

1 ~')

du service
d'un ou de

Cet article

,/

0

ne fait pas mention des

délais de conservation des dossiers.

par la

médicale ».« Dans tous les cas, le directeur

de l'établissement
prises pour assurer

veille à ce que les dispositions
la g:trde et la confidentialité

soient
des

informations de santé conservées dans
l'établissement
»,

10


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