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Circuit du Vigeant
Samedi 21 & Dimanche 22 mai 2011

FICHE D'INSCRIPTION
Nom
Prénom
Adresse
Code Postal
Ville
Nom du Club

Type de licence

N°de licence

N° de téléphone

Adresse email

Groupes de Niveaux
A - Débutant... Chrono supérieur à 2'07
B - Moyen... Chrono entre 2'00 et 2'07

Cochez la case correspondante

C - Confirmé... Chrono inférieur à 2'00
Box weekend...120 €
Je joins 1 chèque d'un montant de 220 € (non licencié VIKINGS) ou 1 chèque d'un montant de 200 € (licencié
VIKINGS) à l'ordre du MC les Vikings. Si vous désirez louer un box, joignez un chèque de 120 € à l'ordre du MC les
Vikings.
Je déclare dégager le MC les Vikings de toutes responsabilités en cas d'accident survenant au cours des
entraînements que je vais effectuer les Samedi 21 et Dimanche 22 mai 2011 sur le circuit du Val de Vienne.

Signature

MC Vikings - 425 rue du général journois 76750 Buchy
Joignez anthony au 06.17.35.93.82 ou par mail : vallee.anthony@aliceadsl.fr
www.mc-lesvikings.fr.st


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