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مطلب بطاقة عدد 3 .pdf


Nom original: مطلب بطاقة عدد 3.pdf
Titre: Microsoft Word - ÈØÇÞÉ ÚÏÏ3.doc
Auteur: Administrateur

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‫اﻹدارة اﻟﻌﺎﻣﺔ ﻟﻸﻣﻦ اﻟﻮﻃﻨﻲ‬
‫ـــــ‬

‫ﻣﻄﻠﺐ ﺑﻄﺎﻗـــﺔ ﻋـــﺪد ‪3‬‬
‫ﻣﺮآﺰ ………………………………‪.‬‬

‫) ﻥﻈﻴﺮ ﻣﻦ اﻟﺴﺠﻞ اﻟﻌﺪﻟﻲ (‬
‫ــــــ*ـــــــ‬

‫ــــــــــــ‬
‫اﻟﻤﺴﻤﻰ)ة(…………………………………‪..‬ﺑﻦ‬
‫) ﺍﺳﻢ ﺍﻟﻄﺎﻟﺐ (‬

‫………………………………………………ﺑﻦ……………………………………‬
‫) ﺍﺳﻢ ﺍﳉﺪ (‬
‫) ﺍﺳﻢ ﺍﻷﺏ (‬

‫اﻟﻠﻘﺐ …………………………………………………………………………………………………………………………………‪..‬‬
‫) ﺍﻟﻠﻘﺐ ﺍﻟﻌﺎﺋﻠﻲ (‬
‫…………………………………‬
‫) ﺍﺳﻢ ﺍﻷﺏ (‬
‫…………………………………………………‪.‬ﺑﻨﺖ ………………………………………………………………………………………‬
‫) ﻟﻘﺐ ﺍﻻﻡ (‬
‫) ﺍﺳﻢ ﺃﺏ ﺍﻻﻡ (‬
‫) ﺍﺳﻢ ﺍﻻﻡ (‬

‫اﻟﺠﻨﺴﻴــﺔ‬
‫………………………………………………………………………………………………………………………………………‬

‫اﻟﻤﻮﻟﻮد )ة ( ﻓﻲ ……………………ﺑـ …‪………..………….‬ﻣﻌﺘﻤﺪﻱﺔ …………………………وﻻﻱﺔ‬
‫………………………………………‬
‫) ﻣﻜﺎﻥ ﺍﻟﻮﻻﺩﺓ (‬
‫) ﺗﺎﺭﻳﺦ ﺍﻟﻮﻻﺩﺓ (‬

‫ﻣﺘﺰوج )ة( ﺑـ‬
‫…………………………………………………………………………………………………………………………………‪..‬‬
‫اﻻﺑﻨﺎء ……………………………………………………………………………………………………………………………………‬

‫ﻋﺪد‬
‫اﻟﻘﺎﻃﻦ )ة( ﺑـ…………………………………………………………………………………………………………………………………‬
‫) ﺍﻟﻌﻨﻮﺍﻥ ﺍﻟﻜﺎﻣﻞ (‬

‫اﻟﺤﺮﻓـﺔ‬
‫…………………………………………………………………………………………………………………………………………‪.‬‬
‫ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ‬

‫اﻹدارة اﻟﻌﺎﻣﺔ ﻟﻸﻣﻦ اﻟﻮﻃﻨﻲ‬
‫‪-----*-----‬‬

‫ﻣﺮآﺰ‬

‫……………………‬

‫ــــ‬

‫ﻋـــﺪﺩ‬

‫ﺟﺬر ﺗﺴﻠﻴﻢ ﺑﻄﺎﻗﺔ ﻋﺪد ‪3‬‬
‫ـــ*ـــ‬

‫اﻟﺴﻠﻄﺔ اﻟﻤﺴﺨﺮة اﻟﻤﻜﻠﻔﺔ‬
‫ﺑﺘﺴﻠﻴﻢ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ ﻋﺪد ‪3‬‬
‫اﻟﻤﺴﻤــ…………………………………………………………………………‪.‬‬
‫ﺑـ ……………‪……………………………………………………….‬‬

‫اﻟﻘﺎﻃﻦ )ة(‬
‫ﺕﺎرﻱﺦ ﺕﺴﻠﻴﻢ اﻟﺒﻄﺎﻗﺔ ……………………………………………………………‪.‬‬
‫إﻣﻀﺎء اﻟﻄﺎﻟﺐ‬

‫اﺻﺪارهﺎ ……………………………………‪..‬ﺕﺎرﻱﺨﻬﺎ ……………………‪..‬‬

‫ﻋﺪد ﺝﺬر اﻟﺤﻮاﻟﺔ …………………………………ﻣﻜﺎن‬
‫رﻗﻢ ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻟﺘﻌﺮﻱﻒ اﻟﻮﻃﻨﻴﺔ …………………او ﺑﻄﺎﻗﺔ اﻹﻗﺎﻣﺔ…………………… ) ﻣﻀﻤﻮن وﻻدة ﺑﺎﻟﻨﺴﺒﺔ ﻟﻠﻘﺼﺮ ( ………‬
‫ﻣﺴﺘﺨﺮﺝﺔ ﻓﻲ …………………………………‪..‬ﺑـ……………………‪.‬‬

‫ﻱﺸﻬﺪ اﻟﻄﺎﻟﺐ ان وﺛﻴﻘﺔ اﻟﺘﻌﺮﻱﻒ اﻟﻤﻘﺪﻣﺔ واﻟﻤﺼﺎﺡﺒﺔ ﻥﺴﺨﺔ ﻣﻨﻬﺎ ﺕﺨﺼﻪ وﺕﻨﻄﺒﻖ ﻋﻠﻴﻪ‬
‫ﺑـ………………‪..‬ﻓﻲ‬

‫……………………‬

‫اﻟﻄﺎﺑﻊ ‪ ،‬اﻟﺼﻔﺔ واﻹﻣﻀﺎء‬
‫ﻟﻠﺴﻠﻄــﺔ‬

‫إﻣﻀﺎء اﻟﻄﺎﻟﺐ‬


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