bulletin2011 .pdf


Nom original: bulletin2011.pdfAuteur: Paul Dufresne

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Association d'airsoft celloise
Bulletin d'adhésion 2011
___________________
A remplir par tous; en majuscule S.V.P.

NOM (Mr, Mme, Mlle) :...........................................................
PRENOM :..........................................…………………………..
PROFESSION ………………………………………………………
Date de Naissance :

PHOTO

…..../…..../…………..

Adresse : .........................................……………………
Code Postal : .................... Commune : …………………………………
Pays : …......………….....…………….......
Je joins avec cette inscription la somme de 10€ + … € de don à l'A.A.C
Autorisation d'utilisation d'image
J'autorise l'A.A.C à éventuellement utiliser mon image dans le cadre de ses activités :
Oui / Non

Informations supplémentaires (facultatif)
Adresse courriel : …......................
Téléphone (fixe et/ou mobile) : ….......................

Date : …..../......../...........

Signature

Signature du responsable légal
(si nécessaire)


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