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DEMANDE DE PRELEVEMENT FILPAC CGT .pdf


Nom original: DEMANDE DE PRELEVEMENT FILPAC CGT.pdf
Titre: DEMANDE DE PRELEVEMENT
Auteur: -

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DEMANDE DE PRELEVEMENT
La présente demande est valable jusqu'à l'annulation de ma part à notifier en temps voulu au créancier.

Mme ALLIER SYLVIE
38 GRANDE RUE
VILLERS S/THERE
60000 ALLONNE
NOM, PRENOMS ET ADRESSE DU DEBITEUR

DESIGNATION DE L'ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER

COMPTE A DEBITER

Banque

Guichet

Date

N° de compte

GSYNDICAT FILPAC CGTSENS BEAUVAIS
SYNDICAT CGT GOOSSENS BEAUVAIS
ZONE INDUSTRIELLE D'ALLONNE - BP 80956
60009 ALLONNE

Clé

Signature

NOM ET ADRESSE DU CREANCIER

Les informations contenues dans la présente demande ne seront utilisées que pour les seules nécessités de la gestion et pourront donner lieu à exercice du droit individuel d'accès
auprès du créancier à l'adresse ci-dessus, dans les conditions prévues par la délibération n°80 du 1/4/80 de la Commission Informatique et Libertés.

RENSEIGNEMENTS COMPLEMENTAIRES

Montant
1ère échéance
Dernière échéance
Périodicité



Libellé

COTISATION

N° national d'émetteur

524734524734

__/__/____
M Mensuelle

AUTORISATION DE PRELEVEMENT

T Trimestrielle

B Bimestrielle

N° national d'émetteur

524734524734

J'autorise l'Etablissement teneur de mon compte à prélever sur ce dernier, si sa situation le permet, tous les prélèvements ordonnés par le créancier ci dessous. En cas de litige sur
un prélèvement, je pourrais en faire suspendre l'exécution par simple demande à l'établissement teneur du compte. Je réglerai le différend directement avec le créancier.

Mme ALLIER SYLVIE
38 GRANDE RUE
VILLERS S/THERE
60000 ALLONNE

GSYNDICAT FILPAC CGTSENS SSENS BEAUVAIS
SYN DICAT CGT GOOSSENS BEAUVAIS
ZONE INDUSTRIELLE D'ALLONNE - BP 80956
60009 ALLONNE

NOM, PRENOMS ET ADRESSE DU DEBITEUR

NOM ET ADRESSE DU CREANCIER

COMPTE A DEBITER

Banque

Date

Guichet

N° de compte

Signature

Clé

DESIGNATION DE L'ETABLISSEMENT TENEUR DU COMPTE A DEBITER


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