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Téléphone :
Portable :
Email :

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Fait à………………………...le ………………….
Signature du licencié (du représentant légal pour les mineurs)

Documents à joindre :
- Chèque de 50 euros (15€ de cotisation + 35€ de licence) à l’ordre de
TEAM TROOP ENDURO
- Photocopie du CASM
- Certificat médical autorisant la pratique du sport, datant de moins de 3
mois
- Enveloppe timbrée à votre nom et adresse pour recevoir la
licence

Demande à retourner à :
M EMERY Anthony - 10 Quartier Pasteur - 23600 Boussac
Tel : 06 59 49 32 79


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