FICHE INSCRIPTION 1er Dan .pdf


Nom original: FICHE INSCRIPTION 1er Dan.pdf
Titre: FICHE INSCRIPTION 1er Dan
Auteur: Isabelle

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FICHE D’INSCRIPTION AUX EXAMENS DES GRADES

Karaté – Karaté Jutsu (1er DAN)
DEPARTEMENT :

SEINE MARITIME

Date de l’examen : 4 Juin 2011

Lieu de l’examen : CRJS de Petit Couronne

FEMININ

MASCULIN

Voie Traditionnelle
14/15 ans

Voie Compétition
16/17

(14 ans révolus au jour de l’examen)

21/39

18/20

( 16 ans révolus au jour de l’examen)

(18 ans révolus au jour de l’examen)

40 ans et +

(21 ans révolus au jour de l’examen)

GRADE PRESENTE :

1er DAN
STYLE : …………………………………..

Voie Traditionnelle

Voie Compétition

Jiyu Ippon Kumité
ou
Goshin Jutsu (pour karaté jutsu)

Epreuve combat

Kumité Traditionnel :

Epreuve Kata

Points de bonification

Nom : ………………………… Prénom : …………………… Date de naissance : …………………
Tel fixe: …………………. Portable : ………………….. e-mail : ……………………………….
Adresse : ………………………………………………………………………………………………
Ville : ……………………………

Code postal : ……………

Nom du club : …………………………………………

N° Affiliation Club : ………………..

UNITES DE VALEUR DEJA OBTENUES ET DATES D’OBTENTION
DANS LE GRADE PRESENTE

DATE D’OBTENTION
1er KYU

N° de Licence……………………

KIHON

Date :

BUNKAI

Date :

KIHON IPPON KUMITE
OU IPPON KUMITE

Date :

JIK

Date :

KATA

Date :

RANDORI

Date :

Signature du candidat :

Date limite de retour : 4 Mai 2011
IMPORTANT : PIECES A JOINDRE AVEC CE DOCUMENT
1) Le passeport sportif (en cours de validité) : Avec 3 Licences, Authentification des grades club,
UV déjà obtenues dans le grade présenté, Certificat médical.
2) Autorisation parentale pour les Cadets et Juniors
3) ATTENTION : Photo à coller à la page (épreuve pour l’obtention de l’examen) dans votre
passeport sportif, verso à compléter par le professeur et le candidat.
4) Chèque de 35€ à l’ordre du Comité Départemental de Seine Maritime.
5) Enveloppe timbrée 16 x 23 au tarif lettre (sans nom et adresse)
6) Ce dossier complet devra être retourné 30 jours avant la date de l’examen (cachet poste
faisant foi) au comité départemental de la Seine Maritime.

Retour : Comité départemental de karaté et D.A. de Seine Maritime - BP.5 – 76301 SOTTEVILLE LES ROUEN Cedex


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