Bulletin Inscription 2011 2012 .pdf
Nom original: Bulletin_Inscription_2011-2012.pdfTitre: PHOTOAuteur: Jean-François Jacques
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Reconnue d'utilité publique
Groupe Bretagne
ABF - GROUPE BRETAGNE
Année 2011-2012
Renvoyer cette fiche au siège de l’association :
Photo
ABF Bretagne – Annie Coisy
SCD Université de Bretagne-Sud
25 Rue Armand Guillemot
BP 92116
56321 LORIENT CEDEX
Date limite de retour des dossiers : 1er juillet 2011
DEMANDE D'INSCRIPTION A LA FORMATION ELEMENTAIRE ABF
Merci d’indiquer si votre demande
concerne exclusivement le site de Lorient
concerne de préférence le site de Lorient
concerne exclusivement le site de Rennes
concerne de préférence le site de Rennes
VOTRE IDENTITÉ :
NOM (Mlle, Mme, M) : ..............................................................................................................
Prénom : ..................................................................................................................................
Date de naissance : .................................................................................................................
Nationalité : ..............................................................................................................................
Adresse personnelle :...............................................................................................................
Téléphone : …………………………………………….portable : ……………………………………
@ : ………………………………….. …………………………………………………………………..
Niveau d’études (scolaires ou universitaires) :.........................................................................
Diplômes obtenus (scolaires ou universitaires) : ......................................................................
Diplômes ou titres professionnels :…………………………………………………………………………..
VOTRE EMPLOI :
Profession : ..............................................................................................................................
Nom et adresse de votre lieu de travail : ..................................................................................
Téléphone :
VOTRE ACTIVITE EN BIBLIOTHEQUE (A TITRE SALARIE OU BENEVOLE):
Intitulé et adresse postale de la bibliothèque :
…………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………
Organisme dont la bibliothèque dépend :
Mairie – Département – Association – Hôpital – Entreprise - École/Collège/Lycée
Autre (précisez) : .....................................................................................................................
Votre formation est-elle prise en charge par cet organisme ? OUI
NON
2011-2012 : 990 € TTC
Nom et adresse de cet organisme : …………………………………………………………………..
@ : ……………………………………………………………………………………………………….
Dans le cadre d’un contrat temporaire, préciser la nature et les dates de votre contrat :
Type de contrat ……………………………………………………………………………………..
Début : .............................................. Fin : ....................................................................
Si vous êtes bénévole, précisez dans quelle association : ....................................................
..................................................................................................................................................
Nombre d’heures effectuées par semaine……………………………….
Avez-vous une assurance accident si vous n’êtes pas couvert par votre employeur ?
OUI
NON
Visa de l’employeur
Pour les autres stagiaires
Visa de l’organisme payeur
Je joins à ce courrier un CV et une lettre de motivation.
Le titre décerné aux candidats qui satisfont aux épreuves de l'examen témoigne d'une
formation propre qui permet éventuellement de se présenter aux concours d'agent qualifié
du patrimoine. Il ne donne évidemment pas un droit à l'attribution automatique d'un poste.
(*) : Rayer la mention inutile.


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