Inscription CQH .pdf

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FICHE D’INSCRIPTION
A retourner à CDH 86—
86—45 Place des Templiers—
Templiers—Poitiers
√

IDENTITE :

Mme
Melle
M.

Nom : ………………………. ……………………………….Prénom : …………………………………………….……………..
Lieu de naissance : …………………………………………...……………….
Date de naissance : ………………………………………………………..….
Adresse personnelle : ……………………………………………………………………….…………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….……………………….....
E-mail : ……………………………………………...………………………………
Téléphone : …………………………………..………….. Fax : ……………………………………………..…………………..
Profession : ………………………………………….….. Tél. prof. : ………………………………………………….……….
Nom et adresse de l’employeur : ………………………………………………………………………….………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..……………

√

DIPLOMES :

Scolaires : B.E.P.C.


C.A.P./B.E.P.


BAC


Universitaire :

D.E.U.G.


Licence et +


B.T.S./D.U.T.


Professionnel : …………………………………………………………………………….……………………………………
Sportif :
Diplôme fédéral

Lequel : ……………………...……..…….
Discipline ……………………………………….....
Diplôme d’Etat

Lequel………………………………………
Discipline……………………………………………

√

ETAT PHYSIQUE:

Handicapé en fauteuil roulant

Déficient visuel


√

Handicapé physique debout

Déficient auditif


Valide


FINANCEMENT DE LA FORMATION :

(pièces à fournir en cas de prise en charge)

Etablissement privé


Etablissement collecteur


Individuel


Etablissement public (ASSEDIC, CG…)


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INTITULE DE LA FORMATION :

Certificat de Qualification Handisport / Module A

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Lieu et date de la formation choisie :

Fait à : ………………………………………………………... Le : ………………………………………………………….………
Signature du stagiaire :



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