Inscription CQH .pdf


Nom original: Inscription CQH.pdf
Titre: Inscription CQH.pub
Auteur: Asshav3

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FICHE D’INSCRIPTION
A retourner à CDH 86—
86—45 Place des Templiers—
Templiers—Poitiers


IDENTITE :

Mme  Melle  M. 
Nom : ………………………. ……………………………….Prénom : …………………………………………….……………..
Lieu de naissance : …………………………………………...……………….
Date de naissance : ………………………………………………………..….
Adresse personnelle : ……………………………………………………………………….…………………………………….
………………………………………………………………………………………………………………….……………………….....
E-mail : ……………………………………………...………………………………
Téléphone : …………………………………..………….. Fax : ……………………………………………..…………………..
Profession : ………………………………………….….. Tél. prof. : ………………………………………………….……….
Nom et adresse de l’employeur : ………………………………………………………………………….………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………..……………



DIPLOMES :

Scolaires : B.E.P.C. 

C.A.P./B.E.P. 

BAC 

Universitaire :

D.E.U.G. 

Licence et + 

B.T.S./D.U.T. 

Professionnel : …………………………………………………………………………….……………………………………
Sportif :
Diplôme fédéral 
Lequel : ……………………...……..…….
Discipline ……………………………………….....
Diplôme d’Etat 
Lequel………………………………………
Discipline……………………………………………



ETAT PHYSIQUE:

Handicapé en fauteuil roulant 
Déficient visuel 



Handicapé physique debout 
Déficient auditif 

Valide 

FINANCEMENT DE LA FORMATION :

(pièces à fournir en cas de prise en charge)

Etablissement privé 

Etablissement collecteur 

Individuel 

Etablissement public (ASSEDIC, CG…) 



INTITULE DE LA FORMATION :

Certificat de Qualification Handisport / Module A



Lieu et date de la formation choisie :

Fait à : ………………………………………………………... Le : ………………………………………………………….………
Signature du stagiaire :


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