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Nom original: form-adhesion.pdf
Titre: Projet_formulaire_gcp
Auteur: Notebook

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FORMULAIRE D’ADHESION 2011
Informations adhérent n°………….
Nom: …………………………… Prénom: ………………………………….
Adresse: ………………………………………………………………………..
Code postal: …………… Ville: ……………………………………………..
Date de naissance: ……/…../……….Téléphone: ………………………
Courriel (en majuscules):…………………………………………………….
Pseudo (en majuscules):…………………………………………………….
Choix de l’adhésion
Annuelle (100€): Accès à l’intégralité des activités live et online de l’association sur une année civile. Paiement mensuel possible par virement bancaire.

Semestrielle (50€): Accès aux activités live de l’association pendant six mois
calendaires.

Trimestrielle (25€): Limité à une adhésion par année civile et transformable
en annuelle, accès aux activités live de l’association pendant trois mois calendaires.
Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association uniquement. En application des articles 39 et suivant la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous Bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer
ce droit et obtenir Communication des informations vous concernant, veuillez nous adresser une demande par courrier ou par courriel. J’autorise l’association Grand Chalon Poker à
utiliser mon image pour sa promotion dans le respect de la loi informatique et libertés.

Je soussigné …………………………………… avoir pris connaissance des statuts et du règlement intérieur de l’association Grand Chalon Poker et par la présente les accepte.
A (lieu):

le (date):

Signature (ajouter mention « lu et approuvé ») :

AS S O C I ATI O N G R AN D C H AL O N P O K E R
5 9 G R AN D E R U E – C H E VR E Y – 7 1 6 2 0 S AI N T M AU R I C E E N R I VI E R E – Té l : 0 3 .8 5 .4 7 .1 7 .5 1 –
c o m@ g r a n d c h a l o n p o k e r .c o m Association loi 1901 – enregistrée à la sous-préfecture de Chalon sur Saône n°0712007852


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