certificat médical 2011 2012 .pdf


Nom original: certificat médical 2011-2012.pdf
Titre: certificat médical 2011-2012
Auteur: cla

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Modèle de demande de certificat médical auprès de ses futurs licenciés

PERPIGNAN ROUSSILLON ESCRIME
Parc des Sports
90, Avenue Paul Alduy
66000 PERPIGNAN

Nom du Club:

CERTIFICAT MEDICAL 2011 / 2012
Madame, Monsieur,
Afin que nous puissions demander votre licence permettant la pratique de l'escrime vous
devez nous fournir un certificat médical de non contre-indication.
Ce certificat est obligatoire, autant pour la pratique en entraînement et loisir, que pour la
pratique en compétition.
Pour la compétition le médecin doit autoriser la participation en compétition et
éventuellement le simple sur-classement (participation dans la catégorie immédiatement
supérieure). Ces mentions sont autorisées par défaut (votre médecin doit rayer la ligne s'il
ne l'autorise pas).
Le certificat est valide pour l'entraînement et le loisir jusqu'au 31 août de l'année de
référence de la licence, pour la compétition il doit avoir moins d'un an au jour de l'épreuve
où il es présenté.
Les contrôles sont stricts.
Merci de consulter votre médecin habituel et de nous remettre le plus rapidement possible
le certificat ci-dessous complété.

Je soussigné, Docteur.......................................................................................
Atteste avoir délivré à M …...............................................................................
Né(e) le ….........................................................................................................
Un certificat de non contre-indication à la pratique de l'escrime.
− Autorise la participation aux compétitions dans sa catégorie (*)
− Autorise le simple surclassement (*)
Date, signature et cachet du Médecin

(*) Rayer les mentions inutiles


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