BULLETIN D'INCSRIPTION MORDORIDE 2011 .pdf

BULLETIN D’INSCRIPTION MORDORide 3
27 et 28 AOUT 2011
COUPE REGIONALE et CHAMPIONNAT DE FRANCE MASTERS - DH
Nom :……………………………………………….

Prénom :……………………..……………………..

Adresse:…………………………………………………………………………………….…………………
…………………………………………………………………………………….……………………………
Code Postal :……………………………………

Ville :…………………………………………………

Portable :…………………………………………… E-mail :………………………………………………
Date de naissance :…………………………….

Sexe : F / M

Licencié : OUI / NON

Fédération :…………………………………………

Attention : non licenciés fournir un certificat médical (+autorisation parentale pour les mineurs) –
une licence jour FFC sera délivrée sur place.
N° de licence :……………………………………..

Club ou team :……………………………………..

Catégorie / Age :…………………………………..

Type VTT : Sport / Pro

Compétition :

Coupe Régionale :
Championnat de France MASTERS

Prestation
Inscription simple
Inscription + repas samedi soir
Repas supplémentaire
Montant total inscription

Tarifs
Licencié FFC
20,00 €
30,00 €

Autres fédérations et non licenciés
25,00 €
35,00 €
Nbre…… x 10,00 €
…. €

Merci de renvoyer* ce bulletin rempli et signé accompagné du règlement à l’ordre de :
MOUNTAIN BIKE VTT CLUB
À l’adresse suivante :
Monsieur Sébastien PONS
21 Route du Col de Creu
66 210 MATEMALE
Signature :

Signature des parents pour les mineurs

*Important : les inscriptions incomplètes ou sans règlement total ne seront pas enregistrées
Ce bulletin est téléchargeable à l’adresse suivante : mountainbikelesangles@gmail.com