FICHE INSCRIPTION 2011 .pdf


Nom original: FICHE INSCRIPTION 2011.pdfAuteur: Mairie

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Activités proposées en SORTIE à partir de 12

ans :

ESCALADE
KARTING
NIGLOLAND
LASER GAME
PAINTBALL
JUILLET :
Les 20 et 27 Juillet :ESCALADE au gymnase de Villeneuve la guyard
LE 16 Juillet : PAINTBALL à MELUN
.

Nom : ……………………Prénom :…………………
Date et lieu de Naissance : …………………………..
Adresse : ……………………………………………………….........................
N° de téléphone:……………………….. Portable : …………………………..
En cas d’urgence personne à prévenir : Nom : ……………....
N° de téléphone:……………………….. Portable : …………………………..
Problèmes médicaux, allergies :………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………


A la carte

Escalade
20/07

Gratuit (16 places)
27/07

Gymnase
Tous les jours à partir de 18h.

LE 30 Juillet :KARTING à SOUCY
LE 23 Juillet : LASER GAME à SENS
AOUT :
LE 09 Aout :NIGLOLAND à Bar/aube
.

LE 06 Aout : LASER GAME à SENS

Pièces Obligatoires a fournir : Feuille d’inscription + Autorisation parentale
LE REGLEMENT COMPLET DES ACTIVITES

ATTENTION PLACES LIMITEES
Règlement :
Espèce ou Chèque à établir à l’ordre de Souche air Play
Tenue de sport et Baskets propres obligatoires
Prévoir goûter et bouteille d’eau

Inscriptions et renseignements auprès de
PIETE Julien 03.86.96.30.94 / 06.63.25.95.88
soucheairplay@hotmail.fr
https://www.facebook.com/SoucheAirPlay

PREVOIR UNE PAIRE
DE CHAUSSURES
PROPRES

Foot en salle / basket ball
MODIFICATIONS selon disponibilité
Infos sur messenger soucheairplay@hotmail.fr ou
https://www.facebook.com/SoucheAirPlay
Karting
25 € (8 places)
30/07 
Laser game
23/07
Nigloland
09/08

5 € / séance (8 places)
06/08
19 € (8 places)

PaintBall
25 €
09/08

(8 places)
Tournez SVP

Autorisation parentale (obligatoire) :
Je soussigné(e) ……………………..autorise ma
fille,mon fils*………............à participer aux activités
organisées par Souche air Play
Du Lundi 11/07/11 au Samedi 13/08/11
et autorise son transport sur les lieux d’activités.
(cf. planning)
j’autorise*, ……………………………………………… à quitter
le/les lieux d’accueil seul : quand il le souhaite*
À la fin de l’activité*
J'autorise,l'association à prendre en photo mon enfant et à diffuser
son image. (blog, presse,etc....) oui
non
En outre je sais qu’en cas d’accident survenu en dehors des lieux
d’accueils, l’association « Souche Air Play » déclinera toutes
responsabilités. (Voir règlement intérieur)

En cas d’urgence j’autorise, les organisateurs ou les
services de secours à prendre les mesures nécessaires,
et, ou, transporter mon enfant à l’hôpital le plus proche.

CA BOUGE POUR LES VACANCES !!!
L’ASSOCIATION « SOUCHE AIR PLAY »
ET LA MAIRIE de PONT SUR YONNE
ORGANISENT DES ACTIVITES
POUR

LES 12 ANS ET PLUS

Du Lundi 11/07/11 au Samedi 13/08/11
A partir de 14h
DE PLUS UN POINT ACCUEIL JEUNE SERA OUVERT PENDANT ET
A LA SUITE DE CES ACTIVITES AUX HORAIRES SUIVANTS
( à côté du dojo) :
LE LUNDI ET SAMEDI JUSQU’A 19 H30
DU MARDI AU VENDREDI JUSQU’A 22H
Inscriptions et renseignements auprès de
PIETE Julien 03.86.96.30.94 / 06.63.25.95.88

Fait à………………. Le………………..



Signature du responsable légal
ou de l’adhérent majeur
rayer la mention inutile

Imprimé par nos soins ne pas jeter sur la voie publique


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