FICHE INSCR 2011 12 .pdf

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ASSOCIATION CIRQUE EN FLOTTE

FICHE D’INSCRIPTION
POUR LES ATELIERS CIRQUE
NOM :
Date de naissance :

PRÉNOM :

Adresse :
Code postal:
Tel fixe :
E-mail :

Ville :
Portable :

Merci de joindre un certificat médical dès le début des cours.
Personne à contacter pour les mineurs :
Responsable légal (père, mère ou autre ; précisez) :
Tel domicile :
Tel travail :
Portable :
________________________________________________________________
NOUS REMPLIRONS LA SUITE MERCI

ATELIER DU :
PAIEMENT (chèques à l’ordre de Cirque en flotte)
Date du
Espèces
règlement
Adhésion 20€

Chèque

10 séances
10 séances
10 séances
Année (30 séances)
Association Cirque en flotte
3 kersaux 22 740 PLEUDANIEL
Tel : 02 96 55 81 12 - e-mail : cirkenflotte@wanadoo.fr
SIRET : 452 611 221 000 22 APE : 923 A



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