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Nom original: Decharge-07082011.pdf
Auteur: Giovanni Clement

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DECHARGE DE RESPONSABILITE
Journée au Stadium Automobile – Abbeville – 7 Aout 2011
Je soussigné(e) …………………………………………………………………………………………
Date de naissance : ………/………/……………
Adresse : ………………………………………………………………………………………………..…………
Code postal : ……………… Ville : ……………………………………….

Pays : ………………………...

Conduire un véhicule de marque et modèle :............………………………………………………
...............................................................................................N° immatriculation………………..........
Etre passager lors de cette journée.
Votre N° de tél. : …………………………………… Votre e-mail : …………………………………………
N° de tél. d’une personne à contacter en cas d’urgence :........................................................................

- Certifie sur l'honneur l'exactitude de ces renseignements.
- Déclare être majeur , et utiliser volontairement la piste du circuit d'Abbeville – Le Stadium Automobile en
vue du perfectionnement de ma conduite automobile.
- Je décharge la Société gérante du circuit d'Abbeville – Le Stadium Automobile, les organisateurs (La Team
Valenciennoise – Association loi 1901 – Président,vice-président et tous autres personnes de statut de cette
association ) de toute responsabilité en cas d’accident corporel et/ou matériel lors des différents
entraînements aux quels je participe, accidents provoqués envers moi-même ou envers des tiers, se
déroulant lors de cette journée du 7 Aout au Stadium automobile même.
- Je déclare utiliser la piste du circuit d'Abbeville – Le Stadium Automobile dans l’état où elle se trouve et ce,
sans esprit de compétition.
- Je m’engage en outre à respecter scrupuleusement les conseils de sécurité, à porter en tous temps la
ceinture ou harnais de sécurité équipant le véhicule, ainsi qu’un casque en voiture. Je veille également à ce
que mon passager dispose de ses dispositifs de sécurité, et qu'il fut bien déclaré auprès des organisateurs.
- Cet engagement n’excluant pas mes assurances personnelles et/ou privées. Tous les véhicules circulant
sur la piste doivent être munis de carte grise, et une assurance en règle.
- D’autre part, je prends note que je suis responsable de mes accompagnateurs et qu’en aucun cas ceux-ci
ne doivent intervenir sur la piste sans accord préalable de la direction de la Société gérante du circuit
d'Abbeville – Le Stadium Automobile et/ou des organisateurs.
- Je reconnais avoir été informé que le sport automobile est un sport dangereux et qu’un manque de respect
des règles de sécurité établies sur un Circuit automobile peut entraîner de graves conséquences jusqu’à
occasionner la mort.
- Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur du circuit et m’engage à m’y conformer sans
réserve.
- Ce document vaut décharge de responsabilité de l'association La Team Valenciennoise , ainsi que des
Gestionnaires du Stadium Automobile , ses membres de statut, en sa qualité d'organisateurs de la journée.
- Je renonce par conséquent à exercer des poursuites à l’encontre de ladite association ainsi que ses
membres de statut pour tous dommages corporels ou matériels que l’utilisation de mon véhicule telle que
décrite ci-dessus pourrait causer à ma personne ou aux tiers.
Fait à ............, Le ................................
SIGNATURE
Précédé de la marque « Lu et Approuvé »


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