François MATHIE - MATHEU
Notaire
________________________________________________________

Fiche de renseignements
NOM (de jeune fille s'il y a lieu) : ....................................................................................................................................
PRENOM(S) dans l'ordre de l'état civil : ...................................................................................................................
Date de naissance : ..........................................................................................................................................
Lieu de naissance : ...........................................................................................................................................
Profession : ..........................................................................................................................................................
Exercice antérieur d’une activité indépendante (artisan, commerçant ...) oui non
Adresse : .............................................................................................................................................................
Code Postal _ _ _ _ _ Ville ....................................................................................................................
E-Mail : ...................................................................................................................................................................
Téléphone :
Domicile.......................... Travail ........................... Portable.............................
Nationalité :.........................................................................................................................................................
Marié(e)
Célibataire
Veuf(ve)
Divorcé(e)
Concubinage
Pacsé(e)
Date du Pacs ...........................
NOM DU CONJOINT (de jeune fille s'il y a lieu) : .......................................................................................................
PRENOM(S) dans l'ordre de l'état civil : ....................................................................................................................
Date de naissance : ..........................................................................................................................................
Lieu de naissance : ...........................................................................................................................................
Profession : ..........................................................................................................................................................
Exercice antérieur d’une activité indépendante (artisan, commerçant ...) oui non
Téléphone :
Domicile.......................... Travail ........................... Portable.............................
Nationalité :.........................................................................................................................................................
Date du mariage : .............................................................................................................................................
Lieu du mariage : ..............................................................................................................................................
Contrat de mariage :
Ou i
Non
Si OUI, date du contrat :.................................................................................................................................
Régime adopté : ................................................................................................................................................
Nom et Adresse du Notaire ayant rédigé le contrat :.......................................................................
Y a t-il eu changement de régime matrimonial : Oui
Non
Si oui :
- date de l’acte ......... :......................................................................................................................................
- notaire rédacteur ... :....................................................................................................................................
- régime adopté ....... :.....................................................................................................................................

A retourner le plus rapidement possible à l'adresse suivante :
Maître François MATHIE-MATHEU
30 Place d'Arches - BP 526 - 08003 CHARLEVILLE MEZIERES