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fiche inscription HANDI GRIMPE 2011 2012 .pdf



Nom original: fiche inscription HANDI GRIMPE 2011-2012.pdf
Titre: fiche inscription HANDI GRIMPE 2011-2012
Auteur: yash

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Taille du document: 179 Ko (3 pages).
Confidentialité: fichier public




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Aperçu du document


A.S. LE CAILLOU
30 av de la libération
65430 Soues
EMAIL : lecaillou.club@gmail.com
WEB : www.lecaillou.fr
Association N°0653005533
Club affilié à la FFME, FFSA et FFH
Agrément DDJS N°65478

FICHE INSCRIPTION
Sections Handi-grimpe
NOM : ______________________________________

PRENOM : ___________________________________

Adresse : ____________________________________________________________________________________________________
Code postal : ___________________

Ville : ________________________________________________________

Date de naissance : ________________________
Tél (fixe) : _________________________________ tél (port) : ____________________________________________________
Tél (en cas d’urgence) : ______________________ mail : _______________________________________@_______________
Ecrire en lettre majuscule. La licence FFME vous sera envoyée par mail (n’oubliez pas de noter votre adresse mail)

Licence FFSA pour la section sport adapté ou Licence FFH pour la section Handisport, obligatoire.
Je soussigné : ……………………………………………………………… , [éventuellement si l’adhésion concerne un mineur] agissant en
qualité de représentant légal de (NOM DU MINEUR) : ………………………………………………………………………………………… :







déclare adhérer au club « Le Caillou » : Adhésion seule (10 €)
Ecole d’Escalade (Adhésion comprise),
déclare m’inscrire ou inscrire mon enfant à l’école d’escalade (Tarifs en annexe) dans le groupe _______________ et au :
1er Trimestre ® 2ème Trimestre ® 3ème Trimestre ® ou à la : Saison ® le ½ Saison Falaise ®
atteste avoir remis au club un certificat médical (datant de moins d’un an) de non contre indication à la pratique de l’escalade, ou à
le remettre avant le 1er novembre,
en loisir en compétition
autorise les membres de l’A.S. Le Caillou ou les parents des autres adhérants à assurer le transport de votre enfant lors des
séances, des sorties et des stages mis en place par le club,
autorise le club à utiliser votre image ou celle de votre enfant à des fins non commerciales sur tout type de support (affiche, site
Internet du Club, etc.) oui non

TOTAL :

Formule : ______€ + Licence FFSA : ______€ = ________€

Je soussigné____________________________________________ autorise les responsables des cours ou
sorties à hospitaliser mon enfant __________________________ en cas de nécessité et donne
préalablement mon accord pour toute intervention chirurgicale jugée vitale ou urgente.

Fait à ……………………………..

Le ……………………………..
Signature :

TARIFS ET HORAIRES
HORAIRES
Section Sport Adapté
Adapté & HandiHandi-Sport

Enfant
&
Adulte

Enfant

Adulte

Jour

Jeu d i ( H a n d i-sp o rt )
M ard i & Je u d i
V en d re d i ( Sp o rt A d a p té )

C o u rs en gro u p e

C o u rs p a rticu lier
& à d eu x

Public

Tarifs

Horaires

20 cours :

35 €
230 €
300 €

1 cours :
10 cours :
20 cours :

50€ (à deux)
400€ (à deux)
460€ (à deux)

Trimestre :

70 €
120 €

1 cours :
10 cours :
Sur réservation

Après-midi

Matin

Licence Adulte FFSA (sport Adapté) ou FFH (handisport)
Licence Enfant FFSA (sport Adapté) ou FFH (handisport)

1/2 Saison :

( Un vendredi sur deux )

Saison :

200 €

Trimestre :

80 €

1/2 Saison :

150 €

(Un vendredi sur deux )

Saison :

245 €

Tarif différents en fonction de la
fédération et du pratiquant. Nous
contacter.

Tous nos tarifs comprennent : l'encadrement, le matériel et l'entrée en salle.
A.S. Le Caillou. Club d’Escalade. 30 av de la libération, 65430 SOUES.
Tél : 06.86.43.38.07 / Mail : lecaillou.club@yahoo.fr / Site Internet : www.lecaillou.fr

CERTIFICAT MEDICAL DE NON CONTRE INDICATION
A LA PRATIQUE DES SPORTS DE LA FFME
(valable pendant un an à compter du jour où il a été délivré)

Je soussigné, Docteur ………………………………………………………………..
Certifie avoir examiné : Nom ………………………………… Prénom ……………………….
Né(é) le : …………………………………….

Après examen, atteste que l’intéressé(e) ne présente pas à ce jour de contre indication à la pratique des sports
suivants (cocher si autorisés) :










Ski alpinisme

Pratique en compétition :



Oui

Date :

Cachet du médecin :

Escalade
Randonnée pédestre
Alpinisme

Raquette
Canyonning

Haute altitude



Non

Signature :

RAPPEL :
Le certificat médical est une obligation légale conformément aux articles 8 et 9 du Règlement médical fédéral pris en
application des articles L231-2 et L231-3 du Code du sport.
La production d’un certificat médical attestant l’absence de contre indication à la pratique de l’activité des sports statutaires
est exigée lors de la première délivrance de licence ainsi qu’à l’occasion de chaque renouvellement annuel.
La participation aux compétitions est subordonnée à la présentation d’une licence sportive portant attestation de la délivrance
d’un certificat médical mentionnant l’absence de contre-indication à la pratique sportive en compétition.


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