Fiche d'inscription 2011 2012 .pdf


Nom original: Fiche d'inscription 2011-2012.pdf
Titre: RIS BOXING CLUB
Auteur: G.ANCELIN

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RMT Boxing Association
RIS ORANGIS - Complexe Latruberce - Salle André Fernandez - Allée de Fromont
FLEURY MEROGIS - AVENUE DES PEUPLIERS - FACE A LA MAISON D'ARRET 91700 FLEURY-MEROGIS
Tél. 06.09.05.49.94 Gil ANCELIN ou Tél. 06.74.59.01.08 Gilles AUGIER
Mail : rmtboxing@orange.fr - blog : http://rmtboxing.over-blog.com

Fiche d’Inscription Saison 2011/ Juin 2012
Nom, Prénom ________________________________________________/ ________________________________________
Domicilié(e) ____________________________________________________________________________________________
Né(e) le __________/ __________/ __________/ à ___________________________________________
Téléphone fixe

______/ ______/ ______/ ______/ ______

Téléphone portable ______/ ______/ ______/ ______/ ______
E-mail ___________________________________________ @ _____________________________________ . _____________
Personnes à prévenir en cas d’accident / Téléphone
Nom ____________________________________ Téléphone portable / ______/ ______/ ______/ ______/ ______
Nom ____________________________________ Téléphone portable / ______/ ______/ ______/ ______/ ______
Les cours ont lieu :
A Ris Orangis :
Les Lundis et mercredis de 20h30 à 22h30
Les samedis de 12h30 à 14h30 cours réservés aux « confirmés » et aux compétiteurs.
A Fleury Merogis :
Le vendredi de 19 h à 21 h
Prix des cotisations (cours adultes) :
-Pour un accès aux cours de Ris Orangis la cotisation annuelle est de 160 €
- Pour un accès aux cours de Fleury Merogis la cotisation annuelle est de 100 €
- Pour un accès à Fleury et à Ris le prix de la cotisation annuelle est de 220 €.
Le prix de la cotisation comprends la licence souscrite auprès de la Fédération Française de Muay Thaï
et Disciplines Associées et une assurances responsabilité civile, individuelle accident et rapatriement,
souscrites par la F.M.D.A auprès de la mutuelle des sportifs et d’Azur assurances IARD.
A joindre IMPERATIVEMENT :
- La demande de licence complétée et signée
- Un Certificat médical daté d’après le 31 Août 2011.
- Le règlement dans sa totalité (2 chèques maximum à l’ordre de RMT Boxing)
- Pour les mineurs, signature du représentant légal précédée de la mention :
« Lu et approuvé, J’autorise mon enfant à s’entraîner au RMT BOXING »
A _________________________________________, le ___________/ ___________/ ____________/
Signature précédée de la mention « lu et approuvé »

/

Signature du représentant légal pour les
Mineurs (voir mention à indiquer)

L’accès aux cours est limité à 1 semaine, période d’essai après laquelle le dossier d’inscription doit
nous être transmis complet.


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