fiche d'inscription Reims jjb .pdf



Nom original: fiche d'inscription Reims jjb.pdf
Auteur: SYLVAIN

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ASSOCIATION REIMS JIU-JITSU BRESILIEN
Association régie par la loi 1901

SAISON 2011-2012

INSCRIPTION
- Cotisation de 80 euros (tarif unique ) payable à l’inscription ( de 1 à 2 chèque à
l’ordre de Reims Jiu-Jitsu Brésilien).
- 2 photos d’identité
- 1 certificat médical attestant l’aptitude à la pratique du Jiu-Jitsu Brésilien y
compris en compétition.
- Formulaire d’inscription rempli et signé.
- Inscription à partir de 16 ans.
La non-fréquentation ou départ du club ne pourra donner lieu à aucun
remboursement total ou partiel.
L’affiliation du club nous permet de bénéficier d’une assurance qui prendra en charge
tout accident lors des entraînements et des compétitions, de participer aux nombreuses
manifestations organisées par la CFJJB telles les compétitions et stages.
Cette affiliation nous permet aussi de participer aux compétitions Internationales
organisées par l’IBJJF comme la Coupe d’Europe et la Coupe du monde.
Le passeport sportif de la CFJJB est obligatoire pour tous les compétiteurs licenciés
(validité : 10 ans).
Le Club est affilié à la Confédération Française de Jiu-Jitsu Brésilien. La licence inclus
l’assurance ; à l’entrainement et lors des compétitions organisées par la CFJJB.
Cependant, chaque adhérent qui le désire, a la possibilité de souscrire un complément
d’assurance. Il doit en faire la demande auprès du comité directeur. Différentes
garanties supplémentaires lui seront proposées ainsi que leur tarif respectif.

ASSOCIATION REIMS JIU-JITSU BRESILIEN
Association régie par la loi 1901

SAISON 2011-2012
NOM : ……………………………….. PRENOM : ……………………………….
DATE DE NAISSANCE :…./…./……. LIEU DE NAISSANCE :………………..
SEXE : ………………. Groupe sanguin :……..
N° SECURITE SOCIALE :…………………………………………….
ADRESSE :……………………………………………………….
PHOTO
VILLE : ………………………CODE POSTAL :………………..
TEL :…./…./…./…./….
EMAIL : …………………..@………….
COURS : Mardi de 18h30 à 20h, Maison des Associations « le Flambeau », rue de Bétheny à
Reims.
Vendredi de 18h à 20h, Gymnase Tournebonneau, rue Tournebonneau à REIMS
Cotisation annuelle de 80 euros à l’ordre de Reims Jiu-Jitsu Brésilien
Possibilité de régler plusieurs fois.

PERSONNE A CONTACTER EN CAS D’ACCIDENT
NOM :……………………..
PRENOM :……………………….
TEL (PORTABLE):…/…/…/…/……
TEL (AUTRE) :…/…./…/…/…..

Je reconnais avoir été informé sur mon droit à consulter les statuts de l’Association et avoir pris
Connaissance du règlement intérieur et m’engage à le respecter.
Fait à …………………….Le………………………….
Signature de l’adhérent(e)

Signature du représentant légal

PS : Fournir un certificat médical de non contre indication à la pratique du Jiu Jitsu
brésilien y compris en compétition ainsi que deux photos d’identité.


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