AdhesionBPC2011 2012 .pdf

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Déclaration Préfectorale N° W411002460

BULLETIN D'ADHESION SAISON 2011/2012

Je soussigné ( nom, prénom ) : …..........................................................................................................
Demeurant : …...................................................................................................................................
Code Postal : …................. Ville : ….......................................................................
Portable : …................................... E-mail : …....................................................................
Pseudo forum : …................................ Pseudo tournoi ( si différent ) : ........................................
Pseudo Winamax.fr

( respecter la casse) ...........................................................................

Demande à adhérer au BLOIS POKER CLUB
Je reconnais avoir pris connaissance des statuts et règlement intérieur du club.
Par ma cotisation, je déclare les accepter.
J'adresse mon règlement à l'ordre de:
Blois Poker Club
Chez Mr Ludovic Manin
11, Rue des trois marchands
41000 Blois
Frais d'inscription : Montant de l'adhesion pour un an 40€ - 30€ pour les étudiants (1)et les chomeurs(2)
( 25€ à partir du 1er février 2012)

Paiement :

□

□

Chèque

Date : le…………………………..

Espèces

Signature précédée de
la mention lu et approuvé :

Toutes les informations des membres recueillies par le club resteront confidentielles et ne seront en
aucun cas divulguées sans votre consentement
(1)

Sous réserve de présentation de carte étudiante valide ou de certificat de scolarité.
(2)

Sous réserve de présentation de carte d’inscription délivrée par le pôle emploi-Assedic.
Note d’information : Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont
destinées au secrétariat du club. En application de l’article 34 de la loi du 6 janvier 1978, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux
informations qui vous concernent, veuillez vous adresser aux administrateurs du club.

http://bloispokerclub.exprimetoi.net

bloispokerclub@yahoo.fr



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