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Nom original: DESEQUILIBRES ACIDO-BASIQUES.pdf
Titre: DESEQUILIBRES ACIDO-BASIC
Auteur: Aymen

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DÉSÉQUILIBRES
ACIDO--BASIQUES
ACIDO
Service de réanimation médicale
CHUC
Mars 2010 Dr : A. ISSASFA

PLAN
MÉCANISMES DE RÉGULATION
II. MÉTHODES DE MESURES
III. LECTURE DE LA GAZOMÉTRIE
ARTÉRIELLE
IV. DIFFÉRENTS TROUBLES
V. QCM
I.

Mécanismes de régulation
A.
B.
C.

Régulation a court terme: système
tampon sanguin et cellulaire
Régulation pulmonaire : système
tampon à moyen terme
Régulation rénale : système tampon à
long terme

1. Les tampons


Système tampon du plasma :


Acide carbonique /bicarbonate : HCO3- + H+ ↔ H2CO
CO3
3↔ H2O + CO2
CO2.




Protéine / proteinate
proteinate::
Phosphate mono sodique/phosphate disodique :

pH = 6,1 + log [HCO
[HCO3- /H2CO
CO3
3]
pH = 6,10 + log ([HCO3-] / (0
(0,03
03.PaCO
.PaCO2)

Na2HPO
Na2
HPO4
4+ HCL↔
HCL↔ NaH
NaH2
2PO
PO4
4 +NaCL
NaCL..
NaH2
NaH
2PO
PO4
4 + NaOH ↔Na
Na2
2HPO
HPO4
4 + H2
H2O.

Système tampon du GR : Hb
Hb//hemoglobinate :
HbCOOH ↔ HbCOO
HbCOO-- + H+
HbNH2
HbNH
2 + H+↔
H+↔ HbNH
HbNH3
3+.
 Système tampon cellulaire :
Représenté par les P mono/P disodique et également protéine/ proteinate
proteinate..


2. Régulation pulmonaire
-Le poumon intervient s’il y a échec du
système tampon sanguine et cellulaire.
-Le control nerveux de la respiration est
sous dépendance de PaCO2
PaCO2 et du PH :
* Si PaCO2
PaCO2 ↑ : hyperventilation.
* Si le PH↓
PH↓ : hyperventilation.

3. Régulation rénale
Intervient après échec des mécanismes suscités, 4 actions :
 Production et sécrétion des ions H+ : CO2
CO2+H
+H2
2O↔ H2
H2CO
CO3
3
- Au niveau du TCP : les H+ sont échangés contre le Na+, les
bicarbonates sont réabsorbés.
- Au niveau du TCD :la pompe Na+/K+ ATPase élimine les H+.
 Réabsorption des bicarbonates filtrés :
les HCO3- sont réabsorbés dans le TCP (90
(90%)
%)
 Phosphate disodique
disodique/mono
/mono sodique : acidité titrable
Na2HPO
Na2
HPO3
3 +H+ ↔ NaH
NaH2
2PO
PO4
4 + Na+.
 Production et sécrétion de l’ammoniaque : NH3
NH3 :
La liaison du NH3
NH3 avec le H+ donne l’ammonium (NH4
(NH4+).

Méthodes de mesures
Potentiel hydrogéne (PH) :Artériel :7.38 a 7.42
PaCO2
PaCO
2: 38 a 42 mmHg
mmHg..
Bicarbonate standard à PaO2
PaO2=100
100,, PCO2
PCO2=40 et
T°=37
37°° : VN : 24 a 26 mmol
mmol/L.
/L.
4. Excès ou déficit de base : quantité de base qu’il faut
ajouter
ajouter
PH normal
5. Bases tampon totale : somme des bicarbonates ,
des proteinates et d’hémoglobinate
d’hémoglobinate : VN : 45 a 50
mmol/L
mmol
/L
6. Trou anionique : la fraction d’anions indosés
nécessaires pour l’équilibre des charges positives
1.
2.
3.

Lecture de la gazométrie artérielle
Notez le PH:
< 7,38  acidose
>7,42  alcalose
2. Vérifier [PaCO
[PaCO2
2]:
PH↓ : > 42
42mmHg
mmHg  acidose respiratoire primaire
< 38
38mmHg
mmHg  alcalose respiratoire compensatrice
PH ↑ : > 42
42mmHg
mmHg  acidose respiratoire compensatrice
< 38
38mmHg
mmHg  alcalose respiratoire primitive
[PaCO2
[PaCO
2] =normale
=normale  trouble n’est , ni causé ni compensé par le
système respiratoire
3. Vérifier [HCO
[HCO3-]:
< 22
22mmol/L
mmol/L  acidose métabolique
> 26
26mmol/L
mmol/L  alcalose métabolique
1.

ACIDOSE METABOLIQUE
1) Définition :
pH < 7.38
[HCO3
[HCO
3] < 21 mmol
mmol/l
/l
PaCO2
PaCO
2 < 38 mmHg

ACIDOSE METABOLIQUE
2) conséquences:
 Effets défavorables:
• ↓contractilité myocardique, ↓force musculaire
• ↓ réponse des catécholamines
• HTAP
• Hyperkaliémie
 Effets favorables:
• ↑extraction d’O²
d’O², déplacement à droit
• ↓besoins cellulaire en O²


ACIDOSE METABOLIQUE
3) Signes cliniques :
 dyspnée " sine materia "
 troubles neurologiques rares, obnubilation
 Signes cardiovx

ACIDOSE METABOLIQUE
3) Causes :
 On définit le trou anionique TA :
= (Na+) + (K+) – [(Cl
[(Cl–
–) + (HCO3
(HCO3–)]
= 16 ± 4 mEq
mEq/l
/l

ACIDOSE METABOLIQUE
Trou anionique élevé:
Traduit la présence d'un acide circulant
Acidose métabolique organique
Causes:
Synthèse acide :
– Acidose lactique (voire tableau)
– Acidocétose : diabétique ; alcoolique ; de jeune.
b. Intoxications : Salicylés. Méthanol. Éthylène glycol.
c. Insuffisance rénale sévère
d. Rhabdomyolyse.
1.



a.

ACIDOSE METABOLIQUE

ACIDOSE METABOLIQUE
2. Acidose métabolique avec TA normal:
 perte de bicarbonate d’origine soit
>digestive : diarrhées sévères, fistules
>rénale: anomalie de la réabsorption des HCO3urinaires (Acidose
(Acidose tubulaire proximale dans les
néphropathies interstitielles)
interstitielles)
 la réabsorption rénale de chlore
 Acidose de dilution hyperchlorémique

ACIDOSE METABOLIQUE
4)







Traitement:
Étiologique ++
Symptomatique:
Alcalinisants
EER
Dichloroacétate
VM+sédation

ACIDOSE METABOLIQUE

1.

Alcalinisants:
Bicarbonate de Na:

Indications: perte de HCO3- , PH<7
PH<7.10
10,, intox Mdet
Mdet,, hyperK
Effets II: *acidose paradoxale
* ↑besoins en O²

* alcalose rebond
* hypervolémie, hyperosmolarité
hyperosmolarité,,
* hypoK
hypoK,, hyperNa
hyperNa,, hypoCa

Modalité:
*DB= 0,5P(
P(Bica
Bica souhaitée
souhaitée--Bica mesurée)= 1-2mmol/K
* bica molaire=
molaire=1000
1000mmol/l;
mmol/l; bica semi molaire=500
molaire=500mmol/l
mmol/l
* ventilation efficace.



2.



Autres:
THAM: THAM+H²
THAM+H²O+CO
O+CO²² ↔ THAM. Na+ + HCO3Carbicarb:: Na²
Carbicarb
Na²HCO3 +H
+H²²O+CO
O+CO²² ↔ 2 HCO3- +2Na+

ACIDOSE METABOLIQUE
EER:
 Indications : AMM secondaire à une IRA
AMO: intox Mdet
Mdet,, Ac lactique
 Modalité: hémofiltration continue, bain
riche en bica


ACIDOSE METABOLIQUE
Dichloroacétate:
Dichloroacétate:
 Acidose lactique
 Stimule le pyruvate déshydrogénase
 VM+ sédation :
 Élimine le CO²
CO²
 ↓ demande énergétique


ACIDOSE RESPIRATOIRE
1) Définition :
 pH < 7.38
 PaCO
PaCO2
2 > 42 mmHg
 [HCO
[HCO3
3-] > 26 mmol
mmol/l
/l (compensation)

ACIDOSE RESPIRATOIRE
2) conséquences:
a) Conséquences hémodynamiques
– Vasodilatation périphérique, cutanée, splanchnique et
cérébrale.
– PA élevée
b) Encéphalopathie hypercapnique
c) Réponses rénales à l’hypercapnie
– Dans les urines, on trouve :
* en situation aiguë : un pH acide, pas de HCO3
HCO 3
* en situation chronique : un pH urinaire modérément
acide (6
(6-6,5); présence fréquente de HCO3
HCO3

ACIDOSE RESPIRATOIRE
3) Signes cliniques:
• signe d’hypoventilation alvéolaire
• Une HTA, CPC avec HTAP
• Une vasodilatation cutanée avec érythème ,
hypersudation ; la cyanose
• Les signes de l’encéphalopathie : céphalée,
anxiété, agitation, hallucinations, puis
syndrome confusionnel avec astérixis, coma,
HIC

ACIDOSE RESPIRATOIRE
3) Causes :
 Altération de la commande respiratoire centrale :
tumeur ,AVC ,encéphalite , drogues sédatives
 Affection neuromusculaire : poliomyélite, PRN,
myasthénie
 Affection de la cage thoracique :
cyphoscoliose , épanchement pleural
 Affections pulmonaires :
syndromes restrictifs, syndromes obstructifs

ACIDOSE RESPIRATOIRE
Traitement:
 SYMPTOMATIQUE:
- rétablissement d’une ventilation alvéolaire
 TRT ETIOLOGIQUE:
 Désobstruction, drainage ,élimination des
drogues dépresseurs...
 Si BPCO décompensées: bronchodilatateurs,
ATB, corticoïdes


ALCALOSE METABOLIQUE
1) Définition :
 pH > 7.42
 [HCO
[HCO3
3-] > 26 mmol
mmol/l
/l
 PaCO
PaCO2
2 > 42 mmHg (compensation)

ALCALOSE METABOLIQUE
2) Physiopathologie:
1.Perte acide :
par voie digestive
● vomissements ou aspirations digestives.
● Tumeurs villeuses du côlon ou du rectum (alcalose par perte potassique).
par voie urinaire
 Diurétique: thiazidiques et diurétiques de l’anse
 ↑ de réabsorption du Na: hypercortisolismes , hyperaldostéronismes
2. Surcharges alcalines

Apport excessif de bicarbonates

Mobilisation des tampons squelettiques:
résorptions osseuses accrues (l’hypercalcémie donne une fuite urinaire d’acides).
3. Alcalose de reventilation :
La correction de la PCO2
PCO2 des hypercapniques chroniques est associée à une
correction plus lente du taux de HCO3
HCO3.

ALCALOSE METABOLIQUE
3)Signes cliniques :
a) Hypoventilation alvéolaire compensatrice
b) Signes musculaires: crampes, torsade de
pointes, crise de tétanie ( hypoK,hypoCa
hypoK,hypoCa,,
hypoCl))
hypoCl
c) Troubles du rythme ,élargissement de la
différentielle
d) Troubles de conscience
e) Déshydratation extracellulaire

ALCALOSE METABOLIQUE
 Le traitement
 étiologique ++
 Symptomatique:
 restaurer le stock de Cl et K
 Corriger la déshydratation: KCl
KCl,, NaCl
 Acidification plasmatique (exceptionnelle),

perfusion de chlorhydrate d’arginine ou
chlorhydrate d’ammonium (NH4
(NH4Cl).
 Acétazolamide : Diamox
 Inhibiteurs des prostaglandines Indocid

ALCALOSE RESPIRATOIRE
1) Définition :
 pH > 7.42
 PaCO
PaCO2
2 < 32 mmHg
 [HCO
[HCO3
3-] < 24 mmol
mmol/l
/l : compensation

ALCALOSE RESPIRATOIRE
2) Physiopathologie:
traduisent une hyperventilation alvéolaire
A) Centrale :
 AVC du tronc cérébral, Traumatisme, tumeur,
encéphalite
 hyperventilation psychogène
B) Ventilation assistée : plus fréquente
C) Hypoxie : altitude ,OAP ,pneumonie ,
embolie ,asthme, anémie, état de choc

ALCALOSE RESPIRATOIRE
3)Signes cliniques
 signes neurologiques: céphalées, confusion ,
crises comitiales
 signes cardiocardio-vasculaires: ↓ Qc et de la PAS

ALCALOSE RESPIRATOIRE
Traitement
 Étiologique ++
 Symptomatique:
 Inutile dans les conditions habituelles .
 En cas de complications viscérales: mise
en route une oxygénation avec traitement
sédatif


QCM
Paco2=25
Paco2
Hco3
Hco
3-=15
PH=7
PH=
7.40
il s’git d’une :
A -acidose mixte
B -acidose respiratoire compensée
C - alcalose respiratoire compensée
D -acidose métabolique non compensée
E –acidose métabolique compensée



La réponse est C,E



PH:7
PH:
7,48

PaCO2
PaCO
2: 40

HCO3
HCO
3: 32

Alcalose métabolique compensée
B. Acidose respiratoire compensée
C. Alcalose mixte
D. Aucune réponse n’est juste
A.

REPONSE D
alcalose métabolique non compensée



Paco2
Paco
2= 30 mmHg Hco3
Hco3-=20
20mmol/l
mmol/l

A-alcalose respiratoire non compensée
B-alcalose mixte
C-acidose mixte
D-acidose respiratoire compensée
E- aucune réponse n’est juste

la réponse est A

PH= 7.45

 Paco
Paco2
2=

51mmhg Hco3
51mmhg
Hco3-= 29
29mmol/l
mmol/l
PH = 7.33
A -acidose métabolique compensée
B -alcalose respiratoire non compensée
C -acidose respiratoire non compensé
D-alcalose respiratoire compensée
E -alcalose metabolique compensée

la réponse est C

 paco
paco2
2=30

Hco3
Hco
3- =13

PH= 7.28

A-alcalose respiratoire compensée
B-alcalose respiratoire non compensée
C-acidose respiratoire non compensée
D-acidose respiratoire compensée
E- acidose metabolique non compensée

La réponse est E

 Le

trou anionique:

A -peut être calculé suivant une formule simplifiée par dosage du
Na, Cl, Hco3
Hco3B -par la formule simplifiée =16
=16+/
+/--4mmol/l
C -augmenté dans acidose met par invasion d’acides fixes
D -augmenté dans acidose met par perte des bases
E -augmenté dans les acidoses respiratoires

La réponse est( A,B,C)



Malade de 50
50ans
ans trouvé chez lui dans le coma le bilan
montre :
urée=18
urée=
18 mmol
mmol/l
/l gly
gly=
=5mmol/l cl=102
cl=102mmol/l
mmol/l Na 140
K=4
K=
4
PH=7
PH=
7,35
Hco3
Hco
3-=18
paco2
paco
2= 34
34mmhg
mmhg
Pao2
Pao
2=85
85mmhg
mmhg
A -il existe une acidose métabolique
B -trou anionique=24
anionique=24
C -il faut rechercher une cause de perte de base
D -le trouble AB est sévère et requiert un TRT d’éxtreme
d’éxtreme urgence
E - aucune réponse n’est juste

la réponse est (A,B)

 le trou anionique est augmenté:

A -dans l’acidocétose diabétique
B -dans l’acidose lactique
C -dans l’IRA ou il est lié à une accumulation d’anions
inorganiques(sulfate,phosphates
inorganiques(
sulfate,phosphates))
D -dans tt les formes possible de pertes digestives abondantes
E -au cours de l’usage de certaines diurétiques

la réponse est (A,B, C)



Une acidose met peut être due à:

A-un dérèglement métabolique au cours de l’évolution du DS
B-une diarrhée
C-un état de choc sévère
D-une hypercalcémie
E-hyperkaliémie

la réponse (A,B,C)



une alcalose métabolique peut être due à :

A- administration de spironolactone
B-vomissement
C-diarrhée toxitoxi-infectieuse
D-ventilation d’une IRC décompensé
E- administration de furosémide

la réponse est (B,D,E)

MERCI



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