fiche inscription 2011 .pdf


Nom original: fiche inscription 2011.pdf
Titre: Microsoft Word - fiche inscription 2011
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C.R.A.C. SOISSONS
MARCHE NORDIQUE

Renseignements médicaux pouvant influencer l’entraînement de la
marche nordique (prothèse, hypertension, diabète, fracture…….)
Licence N°----------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

FICHE D’INSCRIPTION SAISON 2011-2012

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

NOM---------------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------

PRENOM -------------------------------------------------------------------------------------

----------------------------------------------------------------------------------------------

DATE DE NAISSANCE -------/---------/------------ADRESSE ----------------------------------------------------------------------------------CODE POSTAL-------------------------------VILLE-------------------------------------

C.R.A.C. SOISSONS
MARCHE NORDIQUE

N°TEL FIXE : -----/-----/-----/-----/----- -N°TEL PORTABLE : 06/---/---/----/---ADRESSE MAIL : -----------------------------------@------------------------------------

DECHARGE DE RESPONSABILITE

Fait à Soissons, le ----------------------Signature
Pièces à fournir :




CERTIFICAT MEDICAL portant la mention PRATIQUE DE
L’ATHLETISME EN COMPETITION OPTION MARCHE
NORDIQUE
CHEQUE DE 70€ pour la cotisation de la licence loisirs, à
l’ordre du CRAC SOISSONS.

Merci de remettre ces documents, dûment complétés à Thierry

Je, soussigné (e), Monsieur ou Madame --------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------déclare vouloir participer aux deux premières séances sous son
entière responsabilité.
Le CRAC SOISSONS ainsi que l’entraîneur de marche nordique ne
seront pas tenus responsable en cas d’accident.
Fait à Soissons, le ----------------------Signature


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