INCRIPTION BASE .pdf


Nom original: INCRIPTION BASE.pdfAuteur: COUPPEY PHILIPPE

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et-bien-dansez-maintenant@neuf.fr

Mairie 8 place de l'Église

2011/2012
INSCRIPTION
RE-INSCRIPTION
http://dansez.sitego.fr/

60330

Photo(s) portrait de l'adhérent (e)

Le PLESSIS BELLEVILLE
Bien vouloir indiquer vos coordonnées complètes

Civilité Nom Prénom
Monsieur

D. de Nais E-mail

Port. Tél fixe Profes.

Adresse 1

C.P.

Ville

Madame

Cours
Souhaités

JEUDI débutants
ROCK
SALSA
MERCREDI
Salon 4
ROCK pas marché1
ROCK pas marché 2
LUNDI
Salon/Inter1
Salsa/Inter
salon/Inter3

JEUDI débutants
ROCK
SALSA
MERCREDI
Salon 4
ROCK pas marché1
ROCK pas marché 2
LUNDI
Salon/Inter1
Salsa/Inter
salon/Inter3

SALON

SALON

*si retraité, indiquez votre métier précédent

L'adhérent (e) autorise la diffusion de son image sur le site Internet de l'association, s'engage à prendre
connaissance des statuts et règlement intérieur de l’association, lesquels sont à en ligne sur le site

http://dansez.sitego.fr/

L’adhérent (e) s’engage à consulter, avant le 1er cours, son médecin pour écarter tout risque d’incompatibilité
médicale avec la pratique de la danse. En aucun cas, l’association ne pourra être tenue responsable en cas
d’accident médical. La notion de tarif de couple se définit par les pas du cavalier et les pas de la cavalière.

Tarif 11/12

Individuel

1 heure
2 heures 50%
3 heures 50%
Passeport

Tarif couple

160
240
280
290

2 40
360
420
430

Tarif étudiant
ASSEDIC Mineur
100
150
175
185

Aucun chèque ne peut être antidaté
Chèque NR

Encaissement prévu vers

Le 01/10/2011

Chèque NR

Encaissement prévu vers

Le 01/11/2011

Chèque NR

Encaissement prévu

Le 01/12/2011

Le

à Le Plessis Belleville

Signature (s) de (s) l’adhérent (s)

Tarif spécial si adhésion
en cours d'année

Le Président
La Trésorière
La Secrétaire
Membre chargé de la Communication

ENVOYER

Philippe COUPPEY
Brigitte DESJARDINS
Sylvie NOURY
Claude CUISSET

06 13 29 78 64
03 44 60 50 57
0663402750
0624776056


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