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464 .pdf



Nom original: 464.pdf
Titre: Prise en charge des OAP
Auteur: Philippe Le Conte

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Aperçu du document


Prise en charge des OAP

Philippe Le Conte

Mr G, 58 ans


Appel pour aggravation de sa dyspnée



ATCDs





Cardiomyopathie dilatée OH



Coronaro normale il y a 1 an

Traitement usuel


Renitec



Lasilix

Mr G, 58 ans


HDM :


Aggravation progressive de la dyspnée d’effort



Dyspnée de repos avec orthopnée



Pas de douleur thoracique

Mr G, 58 ans


EXAMEN


TA : 120/65, FC : 85/min, FR : 24/min, SpO2 : 91% en AA, temp : 37.1°C



Crépitants bilatéraux à mi-champ



Signes d’IVD



ECG : RS, HVG



CAT ?

Mr G, 58 ans


O2: 35%



TNT spray : 2 bouffées puis patch



Lasilix : 80 mg IVD



Hospitalisation ?



Conseil d’une Cs cardiologique rapide pour ajustement du traitement

Mme Y, 78 ans




ATCDs


HTA



Cardiopathie ischémique

Traitement en cours


Sectral



Aspégic



Tahor

Mme Y, 78 ans


HDM


Dyspnée brutale à 9 heures



Appel du 15 SMUR



PEC par le MD du SMUR :




Consciente, FC : 80/min, FR : 40/min, TA : 180/90 mmHg, SpO2 :
85%
CAT ?

Mme Y, 78 ans

Mme Y, 78 ans


O2 Haute concentration



Risordan : bolus de 1 à 2 mg puis IVSE



Lasilix : 1 mg/kg ivd



Réalisation d’un ECG



VNI ou CPAP



Transfert aux Urgences

Mme Y, 78 ans

Pas d’amélioration clinique, conduite à tenir ?

Mme Y, 78 ans


VNI




AI : 10 PEP : 5 O2: 50%

Dosages :


Iono : N



NFS :



Troponine : 0,70

Evolution


Amélioration rapide sous VNI



Diurèse : 600 ml en 1 heure



SpO2: 95% sous 50%



Mutation en UHCD avec consultation et échocardiograhie

Introduction



Urgence vitale dominée par l'insuffisance respiratoire aigue



Recherche immédiate des signes de gravité



Oxygène



Médicaments diminuant la précharge ventriculaire gauche : dérivés
nitrés, diurétiques de l'anse, dobutamine.



Efficacité jugée sur des critères cliniques simples quelques heures après le
début du traitement



Orientation du patient (SI cardio, Réanimation, Urgence hospitalisation)

Définition

Epidemiologie


Pathologie particulièrement fréquente



Sous estimation de la gravité réelle


Mortalité à 6 mois et un an



Témoin d’une défaillance myocardique avancée



Gravité différente en fonction de l’étiologie


Gravité de l’IDM ou de l’angor



Moindre gravité des écarts de régime ou de traitement

Diagnostic


Souvent cliniquement facile


Cardiopathie connue



Tableau clinique évocateur





Dyspnée brutale



Crépitants bilatéraux

Tableau typique (expectoration mousseuse) rare depuis le traitement
chronique des HTA et des IVG

Diagnostic


Parfois plus difficile


Sibilants bilatéraux et pas de crépitants



Cardiopathie inconnue



Cliché peu évocateur



ECG non contributif

Diagnostic


Moyens diagnostiques récents






Dosage du BNP ou du pro BNP


Elevé en cas de dysfonction du VG



Moins performant dans les dysfonctions diastoliques



Utilité pronostique

Dosage de la troponine


Inconstament élevée dans les OAP



Valeur pronostique

Echographie cardiaque


Utile essentiellement dans les dysfonctions systoliques du VG et peu
dans les dysfonctions diastoliques

Etiologies

Examens biologiques

Traitement des OAP


Oxygénothérapie


Hypoxémie constante et devant impérativement être corrigée



Indications cliniques d'intubation et de ventilation (troubles de
conscience, épuisement)



Surveillance clinique et par la saturation



Administration par un masque à haute concentration

CPAP ou VNI




Diminution du travail respiratoire
Amélioration plus rapide de l’hématose et des constantes que dans le groupe
contrôle



Chadda K, crit care med 2000



Doit être utilisé rapidement


En cas d’échec du traitement initial



En cas de gravité initiale du tableau

Traitement des OAP





CPAP


Améliore la fréquence respiratoire, le rapport PaO2/fiO2, le pH et la
PaCO2 par rapport à l'O2 au masque.



Diminue le nombre de patients intubés et ventilés



Par contre, n'améliore ni la survie ni la durée d'hospitalisation.

Ventilation controlée


Permet une oxygénation satisfaisante, diminue le travail respiratoire.



La PEEP permet d'améliorer la compliance et la CRF.

VS-PEP ou CPAP dans les OAP

Traitement des OAP


Ventilation non invasive


Efficacité démontrée dans les OAP



Pas d’avantage majeur vs CPAP en terme de survie



Un seul appareil par service



Réglages :


AI : 8-12



PEP : 5-7

Traitement des OAP



34

Dérivés nitrés

D'après 4BUSSMAN, Am J Cardiol

PTDVG

32

Débit cardiaque

30
28
26
24
22
20

3

0

3

5

10

minutes

0

3

5

10

minutes

Dérivés nitrés



Rôle prédominant par rapport aux diurétiques de l'anse



Forme spray / 10min



Bolus IV de risordan puis IVSE

Traitement des OAP



Nesiritide


Analogue du BNP



Vasodilatateur veineux et artériolaire



Inhibiteur du système rénine-angiotensine



Plus efficace que les dérivés nitrés



Pas d'amélioration de la survie



...à suivre

Traitement des OAP



Diurétiques de l'anse



Furosémide ou bumétanide



Amélioration de la fonction respiratoire avant l'effet diurétique par
veinodilatation.



1ère dose de furosémide : 1 mg/k



ionogramme de controle 12 heures plus tard pour surveillance de la kalièmie



bumétanide : caractéristiques pharmacodynamiques identiques



1ère dose de bumétanide = 2 mg

Resistance aux diurétiques



Définition : absence de réponse après une administration de diurétique



Associé à un mauvais pronostic



Utilisation de furosémide à forte dose IVSE

Traitement des OAP



Dobutamine
4
Dobutamine
Dopamine

IC 3

2
0

2,5

5

7,5

dose

D'après Leier et Col, Circulation

10

Traitement des OAP

Dobutamine
30
Dobutamine
Dopamine
25

PCP



20

15

10
0

2,5

5

7,5

dose

D'après Leier et Col, Circulation

10

Traitement des OAP



Dopexamine


Amine sympathomimétique



Activité marquée sur les récepteurs beta 2 adrénergiques et activité
moindre sur les recepteurs dopaminergiques



Caractéristiques pharmacocinétiques similaires à la dobutamine



Provoque une diminution de la post-charge et une augmentation du débit
cardiaque



Pas d'avantage majeur par rapport à la dobutamine

Traitement des OAP



Digitaliques


Augmentent le débit cardiaque et diminuent la fréquence ventriculaire



Hyperexcitabilité ventriculaire potentialisée par l'hypoxie et
l'hypokaliémie



Réservés aux OAP survenant sur une AC/FA ou un flutter avec réponse
ventriculaire rapide



Après correction de l'hypoxie et d'une éventuelle hypokaliémie



dose de charge 0,5 à 1 mg de digoxine en IV lent.

Traitement des OAP



Morphine


Vasodilatation veineuse et artériolaire



Diminution de la sensibilité à l'hypercapnie



Traitement de première intention (ESC)



2 à 3 mg IVD

Traitement des OAP



Thérapeutiques de second plan


Saignées


Pas d'études contrôlées dans la littérature



abandonnées depuis l'introduction des diurétiques de l'anse.

Traitement des OAP



Garrots veineux
20

10

0

-10

-20
VE

DC

D'après Klein et col, Chest

RVS

Traitement des OAP



Critères d'efficacité

186 patients, 29 décés hospitaliers
Vivants

Décédés

p

Diurèse à 6 heures

925+727

512+706

2 10-4

FR 6 h

25+6

30+11

9 10-3

PAS à 6 heures

129+23

116+30

0.01

Le Conte, Am J Emerg Med 1999

Pronostic





Pronostic sombre :


Mortalité hospitalière : 12 %



Mortalité à 1 an :40%

Influencé par l'étiologie


Gravité particulière des SCA

Orientation

OAP

IDM?
Trble du rythme?

Ventilation
Dialyse?

cardiopathie connue?

Evolution favorable?
oui
SAU ou Médecine

oui

SI cardio

oui
Réanimation

non

non

Cardio

Conclusion









Traitement bien codifié faisant appel aux diurétiques de l'anse, aux dérivés nités
et à la dobutamine
Certains groupes de patient bénéficient d'une orientation précoce vers un
service spécialisé
Importance de la réponse précoce au traitement
La mortalité à un an montre que l'OAP est le témoin d'une déchéance
myocardique avancée


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