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AINOC .pdf



Nom original: AINOC.pdf
Titre: kng SFIMAR 2008.ppt

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Aperçu du document


Anesthésie par inhalation
à objectif de concentration

K. Nouette-Gaulain
Pôle d’anesthésie Réanimation

CHU Bordeaux

Débit de Gaz Frais et agents halogénés
Des 16%
1,9 MAC
Primus
Zeus
DGF 6l/min

0,9 MAC
DGF 1l/min

FET cible plus rapide avec 6 l/min
Surdosages avec 6 l/min

Consommation de desflurane
Zeus 1 l/min
Zeus 6 l/min

21,8 ±0,6 ml
105,8 ±4,3 ml*

Primus 1 l/min
Primus 6 l/min

20,7 ± 1,7 ml
97,0 ± 0,4 ml*

→ Peut-on diminuer cette consommation?
Diminuer les surdosages?
secondes
SFIMAR 2008, Nouette-Gaulain

Struys M et al. BJA 2005(94): 306-17
2

DGF 6l/min
DGF 1l/min

Moyens d’optimiser
l’administration des
halogénés
Mode DGF asservi avec Zeus

1,9 MAC
6 l/min
1l/min
uptake

0,9 MAC

Rapidité d’obtention FET AH
Moins de surdosages..

Consommation de desflurane
Zeus 1 l/min
Zeus 6 l/min
Zeus uptake

34,2 ± 3,9 ml
108,1 ±1,4 ml*
9,7 ± 0,2 ml*

Mais au quotidien, dans la pratique clinique?
SFIMAR 2008, Nouette-Gaulain

Struys M et al. BJA 2005(94): 306-17

3

Les respirateurs permettant
l’anesthésie à objectif de
concentration

SFIMAR 2008, Nouette-Gaulain

4

Principes pratiques

Halogénés

La fraction téléexpiratoire
cible pour AH est fixée

PK
Concentration
cible
PD

Débits de gaz
frais et
Sévoflurane
faibles

Effet
clinique

Fet de sévoflurane à l’équilibre
SFIMAR 2008, Nouette-Gaulain

5

Changement de la fraction
téléexpiratoire (Fet) de l’agent halogéné
Augmentation de la Fet Sévoflurane

Diminution de la Fet Sévoflurane

Débit de gaz frais et de sévoflurane

Fet de sévoflurane mesurée
Fraction téléexpiratoire
de sévoflurane demandée

SFIMAR 2008, Nouette-Gaulain

Fet de sévoflurane mesurée

Fraction téléexpiratoire
de sévoflurane demandée

6

Intérêt en pratique clinique??

SFIMAR 2008, Nouette-Gaulain

7

Aujourd’hui: Induction au
sévoflurane classique chez l’enfant
DGF
Sévo Fi

Ouvert

Demi fermé+ AI puis PC

Plusieurs interventions

6% 3,5%

Protocole Imprécis

SFIMAR 2008, Nouette-Gaulain

8

Induction anesthésie à objectif
de concentration
DGF

Asservi

Sévo Fet

Protocole simplifié

AI puis PC

3,5%

6

5

4

3

Sévoflurane (%)

2

Fet Sévo
Fi Sévo

1

0
00.00

00.01

00.02

00.03

Temps (hh.min)
SFIMAR 2008, Nouette-Gaulain

00.04

00.05

00.06

9

Induction anesthésie à objectif
de concentration chez l’enfant



Enfants répartis en 2
groupes



Induction conventionnelle
Induction à objectif de
concentration avec Félix
AInOC™

Perte de conscience


Pas de différence entre les
2 groupes

SFIMAR 2008, Nouette-Gaulain

Contrôle
AINOC

120
100
80
60

Temps (sec)



140

40
20
0
LOC

BIS<50

Fritsch SFAR 2007

10

Induction anesthésie à objectif
de concentration chez l’enfant

AINOC
Contrôle

Fet Sévo
3,5%
SFIMAR 2008, Nouette-Gaulain

Sufentanil
injection

Avant
Contrôle
VAS

Après
Contrôle
VAS Fritsch SFAR 2007

11

Induction au sévoflurane et
perte de conscience chez
l’enfant


Sévoflurane 7%, DGF 6l/min, 50% Proto
• LOC (commande verbale): 48 ± 14 sec
Nishiyama 2002 J Clin Anesth



Sévoflurane 8%, DGF 6l/min, 50% Proto
• Perte du réflexe ciliaire : 46 ± 14 sec
Chawathe 2005 Paediatr Anaesth



Sévoflurane 12%, DGF 6l/min, 50% Proto
• Perte du réflexe ciliaire : 35 ± 12 sec
Chawathe 2005 Paediatr Anaesth



Sévoflurane ↑ par pallier, 50% Proto
• Perte du réflexe ciliaire: 84 ± 22 sec
Merquiol 2006 ESA A1

SFIMAR 2008, Nouette-Gaulain

12

Induction anesthésie à objectif
de concentration chez adulte
Fraction cible 4%
10

100

FE AH
FI AH

130 ± 19 sec

BIS

8

80

60

4

40

BIS

6

Sufentanil
0,5 ng/ml à
T0

FE ET FI de sev

2

20

Perte de
Conscience

0

0

119 ± 7 sec

0

SFIMAR 2008, Nouette-Gaulain

1

2

3

4

Temps
Nouette-Gaulain 2005 AFAR

13

Titration peropératoire
Fexp
Finsp
6

Palier 5%

Palier 4,5%
Col 5 vs BIS

4

Palier 3%

Palier 2%

Palier 2%
2

F Desflurane (%

0

Palier 1%
0

SFIMAR 2008, Nouette-Gaulain

10

20

30

40

50

60

70

Temps (min)
14

Réveil classique
6
5

FE 0

FI
FE
Bis

RS

100
80

4

60

3
40

Sévoflurane

2
1

20

0

0

00.30

00.50

01.10

Temps

SFIMAR 2008, Nouette-Gaulain

15

En résumé au cours d’une
intervention…..
Induction

Entretien

Autorégulation
des DGF

SFIMAR 2008, Nouette-Gaulain

16

AINOC et ergonomie chez
l’adulte


Patients adultes 2 groupes


contrôle 1l/min et AINOC



Entretien de l’anesthésie au desflurane



Objectif




BIS entre 45 et 60, stabilité hémodynamique

Nombre d’ajustements



Contrôle: 6,7 ± 2,1 /heure
AINOC: 4,1 ± 1,8/heure

Lortet Jacob ASA 2005 A741
SFIMAR 2008, Nouette-Gaulain

17

AINOC et ergonomie
Induction au sévoflurane


Chez l’enfant



Objectif Fet sevo 3,5 à
l’induction


Nombre de modifications

Groupe contrôle
• FiSévo 6%
• puis FiSévo qsp pour Fet
sevo 3,5%








Groupe contrôle: 6 [5-6]
Groupe AINOC: 1[1-2,5]

Groupe AINOC
• Fet Sévo fixée à 4%
• puis Fet Sévo fixée à 3,5%
Fritsch 2007 SFAR

SFIMAR 2008, Nouette-Gaulain

18

Vigilance…


Fuites au niveau
du masque facial (barbe)

Inconvénients


Intolérance vis-à-vis
des fuites de gaz
• Augmentation des
consommations



L’importance des
interfaces
• Masque et
préoxygénation
• Etanchéïté du
masque laryngé….

SFIMAR 2008, Nouette-Gaulain

Défaut d’analyse des gaz
(anomalie sur la ligne de prélèvement)

?

19

En pratique: étanchéité de l’interface
entre l’enfant et le respirateur


Les causes


Le masque



Les agitations de l’enfant avant l’induction
Echec de l’administration en mode AINOC
Passage en mode manuel jusqu’à LOC et
AINOC ensuite




SFIMAR 2008, Nouette-Gaulain

20

Le point de vue économique


Enfants


Induction en mode AINOC
20 [17-22,4] ml pour Contrôle VAS à 17[13,4-20,2] min

Étanchéité…
Fritsch 2007 SFAR










Thwaites 1999 Br J Anaesth

Adultes




Induction classique (8% sevo, Protoxyde)
environ 14 ml, avec du proto, Intubation à 150 sec

Consommation durant l’entretien d’une anesthésie, patient intubé
Objectif BIS entre 45 et 60

Contrôle
(DGF1l/min)
AINOC
p

Desflurane
(ml/min)

O2
(L/min)

N2O
( L/min)

0.224 ± 0.07

0.87 ± 0.20

0.67 ± 0.11

0.125 ± 0.04
<0.0001

0.58 ± 0.18
0.0002

0.21 ± 0.09
<0.0001

Lortet Jacob ASA 2005 A741
SFIMAR 2008, Nouette-Gaulain

21

Anesthésie inhalée à objectif de
concentration


Début prometteur



Avantages nombreux






Qualité de l’induction
Meilleure ergonomie
Consommation diminuée

Anticiper les limites
Agitation chez l’enfant
 Etanchéité
→Optimiser la prémédication, le choix de l’interface


SFIMAR 2008, Nouette-Gaulain

22

Perspectives : une meilleure
ergonomie de travail

Intégration des
différents systèmes

SFIMAR 2008, Nouette-Gaulain

23

Gestion directe des interactions…

Des/
Rémi

Concentration
site effet??????

SFIMAR 2008, Nouette-Gaulain

24


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