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Nom original: aivoc_en_mode_ajuste.pdfTitre: Comparison of plasma compartment versus two methods for effect compartment-controlled target controlled infusion for propofolAuteur: Luc Barvais

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Induction AIVOC
en Mode ajustée
Véronique Crinquette, JF Kulik, B Tavernier

SCATA/ESTAIC Meeting, London 21- 23 Nov. 2007
JEPU CHU Lille 15 mai 2008

Systèmes modulaires au marquage CE

•Modèles pharmacocinétiques :

(Age: 16< Age<100 ans)
•Propofol:Mod. Marsh, Schnider (IMC<42 M; <35F)
•.Remifentanil: Minto (IMC<42 M; <35 F). .
•Sufentanil: Gepts

(Alaris)
Propofol: Marsh,.

Paedfusor
(1<Age<16 ans)
.Remifentanil:Minto

Stabilité 6 h
•Dilution adaptée à l’âge
• CI: Allergie (lecithine œuf, huile de soja)
• douleur à l’injection

Propofol

Induction (mg/kg)

Nné

Nsson
> 1mois

Enft

Adulte

3-4

2,5-3,5

2,5

Délai
(s)

Durée
(mn)

30 - 40

5 - 10

Paedfusor :paramètres identiques de 1 à 12 ans (V1:0,458 ;K10: 0,1527)
puis le V1 et le K10 varie pour chaque année entre 13 et 15 ans
Bruno Marciniak

Pour la même cible effet, Durée d’induction est plus courte
avec le modèle Schnider qu’avec le modèle Marsh

Propofol Schnider
T1/2 keo = 1.8 min
Keo = 0.485 min-1

Poids, Age,
Sexe, Taille,
Masse Maigre
Propofol Marsh
T1/2 keo = 2.6 min
Keo = 0.27 min-1
Keo Primea:
Primea: 1,21

Poids, Age

0,228x
poids
(l)

(keo cinétique du P au niv site action)

La cible Effet depend de l’âge
et de la prémédication

Olmos, ASA 2000

Obésité et AIVOC propofol

• Augmentation du VD et la clearance
• Marsh (1991): poids limité à 150 kg

• Risque de surdosage si poids actuel: poids idéal
• Formule de Servin:si BMI>35kg/m2
– Poids corrigé= Poids idéal+0,4x (Poids réel-Poids idéal)
» Poids idéal selon Lemmens: 22 x(taille(m))2
– Albertin A BJA 2007; 98:66-75
» mauvaise performance (conc plasmatique prédite et mesurée)
» Stabilité de l’anesthésie

•Schnider (1998): utilise age et masse maigre dans calcul
–K10(min-1) = 0,0443+0,0107x (poids-77) -0,0159x(MM-59) + 0,0062x(Taille-177)
•MM (Ho.)= 1,1xPoids-128x(poids/taille)2;
(Fe) = 1,07xpoids-148(poids/taille)2

–Mais pb si BMI > 40 (valeur négative)

•AIVOC contrôlée par Monitoring,
Car Si AIVOC imprécise, le BIS précise

Obésité morbide
AIVOC Rémifentanil
• Modèle Minto (1997) influencé par l’âge et
la masse maigre
• VD: 5,1-0,0201.(age-40) + 0,72.(LBM-55)

• Dose d’induction à adapter au Poids idéal
Poids idéal selon Lemmens: 22 x(taille(m))2

Patients âgés: Comparaison of AIVOC, Perfusion
controllée manuellement et Etomidate/Desflurane
opérés d’une prothèse totale de hanche
Variable
ETO/DES AIVOC
TIVA
Bolus P 1mg/kg
pas à pas
Perte de réflexe
1.3±0.6*
4.8±3.9
2.4±1.6
ciliaire (min)
Délai
d’intubation
(min)

4.9±2.2*

12.1±3.9

8.5±4.5

Chute de PAM %

37.4±21.8*

44.3±7.8

49.2±8.2

Nombre
d’ajustements (n)

2(1-6)*

3(1-4)

6(2-12)

Nausées
vomissements (n
patients)

7*

0

0

Passot S and al Anesth Analg 2005;100:1338-42

Anesthésie en Mode AIVOC
Concentration

Titration : Zone thérapeutique
Surdosage = effets secondaires

(Hypotension sévère, Retard de Réveil…)

Zone Thérapeutique
Sousdosage = effets secondaires

(tachycardie, mouvements, réveil avec mémorisatin,… )

- Cible Plasmatique:
Cible effet de propofol est mieux corrélé au BIS
- à la perte de réponse verbale
- à la perte de réflexe ciliaire (37% manquants)
- le baillement (47% manquants)
- l’apnée (47% manquants)
(Kim DW J Clin Anesth 2002)

-Cible Effet: La cible effet à la perte du réflexe ciliaire
Determine la perte de conscience
Milne SE Br J Anaesthesia 2003, 90 (2) : 127- 131
Lim TA Br J Anaesthesia 2003, 91(5):730-2
CrinquetteV, ESA 2003
Mayer J, Eur J Anaesthesiol, 2008; 22:1-7

...

• La cible effet pour laryngoscopie
Ce P laryngoscopie = 1.7 + (2x Ce P perte de conscience)
(Anglade D , Ann Fr Anest Réanim 2002;21:416s, R431)

• Pendant un stimulus
(Milne SE, Br J Anaesth 2003;90(2):127-31)

• Ce P à PRV est proche de Ce P au réveil
Ce Propofol PRV = 2.0 ± 0.9 (0.7 to 4.9) ; Réveil = 1.8 ± 0.7 µg/ml
(Milne SE, Kenny GNC, Br J Anaesthesia 2003, 90 (5) : 623- 9)
Crinquette et coll. 2003: CeP Extubation = 0,73 ±0,23 Ce PRC

(CeR=0,82 ±0,33ng/ml)
Ainsi, un logiciel peut prédire le délai de réveil à l’arrêt de l’AIVOC si:
la Ce P à la PRV est enregistrée.

• ⇒ guide l’AIVOC aux différents temps

Les doses nécessaires de Propofol ne diminuent
pas avec les morphiniques lors de la perte de
conscience mais lors d’une stimulation
Effet

Cp50 propofol + fentanyl + fentanyl
3 ng/ml
(µg/ml)
1 ng/ml

PRV

4,4

- 11%

- 17%

Incision

10

- 30%

- 50%

Intubation

17,4

- 30%

- 50%

Kazama, Anesthesiology 1997
Wang LP et coll. Anesth Analg. 2007; 104:325-31

AIVOC Propofol et Remifentanil
suppression toux intubation?
• Pas de toux lors intubation c/° 74% patients
• Toux: Aspiration trachéale >gonflement du ballonnet ou
Intubation (Ce P: 3,5 µg/ml)
• Augm. Nb HypoTA et Bradycardie++ Si Ce Remi 15ng/ml
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0

Remi 5ng/ml (n:27)
Remi 10 ng/ml (n:27)
Remi 15 ng/ml (n: 26)

Intubation

Gonfl.
Ballon.

Aspir.
Trach.

Leone M et al BJA, 2004 93: 660-663

Troy AM et coll. Anaesthesia 2002;57:1204-7 ( Remi. 8ng/ml et Propo. 3µg/ml)

EC50 / MAC hypnotique

BIS détecte indirectement le sous-dosage de
morphinique lors d’une stimulation (voire à posteriori)
Ò ΔBIS > 10-15
+ réaction +++ move./hém.

ΔBIS < 10
± réaction modérée
ΔBIS ≠ 0-5
Aucune réaction move./hém.

MAC -réveil
Concentration morphinique
Guignard B. et coll. Anaesth. Analg. 2000 jan;90:161-7

délai d’action est différent pour
chaque drogue
100
SUFENTANIL

Propofol
100 sec

0.27

60

Alfentanil
60 sec

0.63

40

Remifentanil
70 sec

0.58

Fentanyl

0.12

Sufentanil
6 min

0.11

80
Ce (% Ce max)

Drogue
Keo
Délai d’action min-1

PROPOFOL
FENTANYL

ALFENTANIL

20
0

REMIFENTANIL

0

2

4

6

Délai après bolus (min)

8

10

Si Remifentanil, le bolus de
propofol précède la perfusion
de Rémifentanil sinon le
patient s’arrête de respirer
avant la perte de conscience.

100

160
120

propofol

50

80
intubation

0
0

4

8

PAM(mm HG)

% max Ce

sufentanil

Intubation trop précoce

40
12

Propofol AIVOC

100

% max Ce

time (mn)

16

sufentanil
Propofol Bolus

50

Intubation trop tardive

160
120
80

0
0

4

intubation
8
12
time (mn)

40
16

Conc Site effet et pharmacodynamie

• En pratique clinique
• Connaître le keo et le modèle
pharmacocinétique
• Titrer indépendamment l’hypnotique et le
morphinique
• Augmentation progressive de la conc site effet
pour connaître la sensibilité du patient aux
drogues

Titrer: Cible Plasmatique ou Site Effet?

Délai Induction plus bref avec la cible Effet qu’avec la cible Plasmatique
Sans entraîner plus d’hypotension
Struys et al, Anesthesiology, 2000; 92:399-406

Induction pas à pas
(pallier de 0,5 à 1μg/ml)

Vitesse lente (200ml/h)
permet de limiter le Pic
plasmatique de Propofol

La vitesse perfusion maximale de P est de 1200 ml/h n’est préconisée que
lors d’une agitation, chez jeunes patients, consommateurs de drogues ou d’alcool

Aucune limite
de Cp R
Car bonne
tolérance
Pour CeR de
15ng/ml

Titration hypnotique: par
Titration Morphinique :
palier de 0,5 à 1µg/ml
Ce R à la perte de ventilation spontanée (+2ng/ml)
Ce P PRC: 3,7µg.ml-1
Delta BIS pendant laryngoscopie
BIS PRC: 45

Ce P intubation : Ce P PRC +0-30% dépend de l’âge
Ce R à 4 ng/ml

If Delta BIS >10
Augmenter Ce R Pour l’
intubation.

Ce P PRC: 4
BIS PRC: 50
Fe D attente:2,5

Intubation Difficile

Patient Agé

Femmes ASA1et2, réduction ammaire position assise, Marsh
• Ce Remifentanil sont prédertiminés pour chaque temps op
• Algorithme pédéfini de Ce P
• Ce P à la perte de réflexe ciliaire (PER) = Premier repère (O1)
• Coefficient (CoeM initial pour groupe 1)
• Cible Ce P = CoeM x Ce P PRC
(CoeMc groupe 2 et 3)
• Group 3:

Deuxième repère (02) = Ce P en position assise réelle (O2)
Cible Ce P = CoeMc x Ce P PRC (O1)(avant incision)
= CoeMc x Ce P pos assise (O2) (incision …)
• Monitoring (SpO2, FC, PAS ©)
• Evènements (toux et mvts sont notés pour chaque temps chir.)
• Ventilation controllée avec N20 50%

• Statistiques: • Prévu Ce et réel Ce sont comparés
• Coeff de corrélation calculé avec logiciel nSPSS
(signification: p<0.01)

Toolbox L. Barvais Bruxelles

Induction
Induction

Intubation
Intubation

Durée
INDUCTION

GROUP
GROUP 11

(μg/ml)

P
( mg/kg)

R

(μg/kg)

EsC P position assise
(μg/ml)

2h51
P
(mg/kg/h)

2,24

5

+ 0,61

+ 0,43

+ 1,16

+ 0,4

+ 0,51

5 min 00 ( + 4 min 23)
(μg/ml)

P
( mg/kg)

R

(μg/kg)

47min37 ( + 20 min 20)
EsC P position assise
(μg/ml)

3h15
P
(mg/kg/h)

1,85 2,08 1,96

1,76

4,33

+ 0,37

+ 0,31

+ 0,86

+ 0,4

+ 0,59

6 min 00

( + 3 min)

Ce P PRC
(μg/ml)

P
( mg/kg)

R

(μg/kg)

45 min 27 ( + 5 min 53)
EsC P position assise
(μg/ml)

3h19
P
(mg/kg/h)

1,88 2,27 2,05

1,66

3,64

+ 0,05

+ 0,29

+ 0,88

+ 0,56

+ 0,65

Fin
Finde
deChirurgie
Chirurgie

CHIRURGIE

2,29 2,37 2,05

Ce P PRC

GROUP
GROUP 33

ATTENTE

5 min 38 ( + 4 min 10) 46 min ( + 20 min 20)
Ce P PRC

GROUP
GROUP 22

Incision
Incision

( + 0h49)

R

( μg/kg/min)

0,11

REVEIL

6 min
(μg/ml)

(ng/ml)

( + 0h53)

5 min

0,11

+ 0,32

(μg/ml)

(ng/ml)

( + 0h43)

6 min

0,10
+ 0,02

Ce P Ext
Ce P PRC

1,32 0,82 0,73
+ 0,26

R

+ 0,23

( + 4, min 46)

Ce P ext Ce R

+ 0,023

( μg/kg/min)

Ce P Ext
Ce P PRC

1,38 0,75 0,73
+ 0,26

R

( + 4 min 04)

Ce P ext Ce R

+ 0,03

( μg/kg/min)

Extubation
Extubation

Ce Pext.
(μg/ml)

+ 0,38

+ 0,23

( + 3 min)

Ce R
(ng/ml)

Ce P Ext
Ce P PRC

1,22 0,86 0,61
+ 0,23

+ 0,35

+ 0,11

- Ce P PRC permet de prédire la valeur de Ce P à l’intubation
- Ce P attente permet de prédire les Ce P des autres temps
Remifent.
Propofol
R2
opératoires mieux que Ce P PRC
rEsC vs
Events

Groupe 3
Induction
Induction

Intubation
Intubation

Induction

GROUP
GROUP 33
N=18
N=18

6 min 00
EsC P LER
(μg/ml)

P
( mg/kg)

LER
T2
T3
T4(MP)
T5(LP)
T6(MP)
T7(LP)
T8
T9
Extub.

R

(μg/kg)

45 min 27 ( + 5 min 53)
EsC P sitting position
(μg/ml)

3h19
P
(mg/kg/h)

1,66

3,64

+ 0,05

+ 0,29

+ 0,88

+ 0,65

pEsC (02)
O.984**
0.394
0.934**
0.801**
0.859**
0.871**
0.913**
-

Fin
Finde
de
Chirurgie
Chirurgie

Chirurgie

1,88 2,27 2,05
+ 0,56

1.30
1.00
1.13
1.02
1.13
1.02
1
-

2
6
2.7
3.74
3.02
3.74
3.02
2.5
1.5
0.75

Incision
Incision

Attente

( + 3 min)

EsC (ng/ml) Model CoeM

Extubation
Extubation
Réveil

( + 0h43)

R

( μg/kg/min)

0,10
+ 0,02

6 min

( + 3 min)

EsC PE EsC R
(μg/ml)

(ng/ml)

EsC PE
EsC P ler

1,22 0,86 0,61
+ 0,23

+ 0,35

+ 0,11

Induction ajustée Ce P PRC
En comparant TCI ajusté CeP PRC et TIVA
avec BIS, 56 patients chir abdo
• Moins d’ajustement (0,43+/-0,44 vs 1,31+/- 0,78 aj./h)
• Moins de consommation de Propofol
• Délai d’extubation plus court (9,6+/-2,1 vs 15,7+/-9,6 min.)
• Aucune différence hémodynamique
Mayer J, Eur J Anaesthesiol, 2008; 22:1-7

Boucle ouverte d’AIVOC

Boucle semi fermée
Algorithme décisionnel
SCATA, ESTAIC London 21- 23 Nov. 2007

of
pa
in

1

tim
e

In
ci
si
on

E
nd

4

3,5

B
an
da
ge
E
xt
ub
at
io
n

In
ci
si
on
of
2
pa
in
tim
e
2
P
ro
ne
po
si
tio
n

E
nd

A
tte
m
S
pt
itt
in
g
po
si
tio
n

In
tu
ba
tio
n

1
0,5

3

Groupe 3
Real

3
Theory

2,5

1,5
2

1
B
an
da
ge
E
xt
ub
at
io
n

2

In
ci
si
on
of
2
pa
in
tim
e
P
2
ro
ne
po
si
tio
n

1,5

E
nd

Theory

In
ci
si
on
1
of
pa
in
tim
e

4

E
nd

B
an
da
ge
E
xt
ub
at
io
n

3
2,5

po
si
tio
n

E
nd

Real

S
itt
in
g

tim
e

1

3,5

A
tte
m
pt

In
tu
ba
tio
n

of
pa
in

In
ci
si
on
of
2
pa
in
tim
e
2
P
ro
ne
po
si
tio
n

E
nd

po
si
tio
n

In
ci
si
on

S
itt
in
g

In
tu
ba
tio
n

Groupe 1
Comparaison between
calculated EsC Propofol
and real EsC P

0

Groupe 2

3,5
Real

2,5

Theory

2

1,5
1


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