cheque nature animation 2011 2012 .pdf


Nom original: cheque_nature_animation_2011_2012.pdf
Titre: Chèque nature "animation" formulaire
Auteur: FINANCES

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Chèque nature « Animation »
Aide régionale à la découverte de l’environnement en Champagne-Ardenne
Année 2011-2012
L’aide régionale est destinée aux groupes de jeunes dans le cadre
scolaire ou hors scolaire (min 6 personnes) pour la réalisation d’une
animation par un animateur professionnel en classe ou sur le terrain.

Date de dépôt

Modalités :
- subvention de 80 % du coût de l’intervention
- aide plafonnée à 140 € / jour ou 70 € / ½ journée :
- réalisation de 3 animations sur l’année à raison d’une journée (ou
deux demi-journées) par trimestre

Identification du porteur du projet
Ecole maternelle
Lycée




Ecole élémentaire
Club C.P.N




Collège

Autre : ……………... 

Nom de l’établissement / groupe : ………………………………………..………………………....
Adresse : :……………………………………………………………...………………………………
Code postal :…………………
Ville :……………………………………………………………...
Tél./Fax :……………………………………….
E-mail : ……………………………………..
Directeur / Principal / Personne responsable : …………………………………………….………….
Responsable de(s) sortie(s) : …………………………………….…………………………………..
Nombre de classes prévues et niveau /âge :……………………………………………….…
(détailler si plusieurs niveaux)

Total d’élèves :

Joindre à la présente demande la liste des enfants participants avec leur adresse postale

Identification de la structure d’animation ou de l’animateur professionnel
Nom de la structure et / ou de l’animateur : …………………………………………………….…
……..………………………………………………………………………………………………….
……..………………………………………………………………………………………………….

Description du projet
Thème du projet annuel : ……………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Région Champagne-Ardenne

1/4

Activités préparatoires et / ou autres sorties réalisées :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…..…………………………….…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
Restitution ou production envisagées (journal, exposition, page web…) :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
……..…………………………….…………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

Plan de financement
Dépenses prévues
Animations

Recettes prévues
Montant

Animations

Région (80 %)

Autre (20%)

Sortie 1



Sortie 1





Sortie 2



Sortie 2





Sortie 3



Sortie 3





Sortie 4



Sortie 4





Sortie 5



Sortie 5





Sortie 6



Sortie 6





TOTAL



TOTAL





Versement : versement de la subvention au prestataire sur présentation d’une attestation remplie
conjointement par le bénéficiaire et le prestataire (fiche bilan).

Je demande à bénéficier de l’attribution d’un chèque nature « Animation ».
Je certifie que les renseignements ci-dessus sont exacts.
Directeur/Chef d’établissement
Responsable du groupe
(signature)

Enseignant responsable
(signature)
Fait à……………………………,
le…………………………………

Dossier à envoyer
2 mois avant la première sortie
Région Champagne-Ardenne
Direction de l’Aménagement du Territoire
5 rue de Jericho
51 037 Châlons-en-Champagne Cédex
Tel : 03.26.70.31.97 / Fax : 03.26.70.89.80
Mail : cmacquart@cr-champagne-ardenne.fr
Région Champagne-Ardenne

2/4

Programme détaillé des animations
Trimestre 1
Thème de l’animation :

Date :
Journée 

½ journée 

Contenu de l’animation

Lieu :
Nom de(s) animateur(s) :

Thème de l’animation :

Date :
Journée 

½ journée 

Contenu de l’animation

Lieu :
Nom de(s) animateur(s) :

Trimestre 2
Thème de l’animation :

Date :
Journée 

½ journée 

Contenu de l’animation

Lieu :
Nom de(s) animateur(s) :

Thème de l’animation :

Date :
Journée 

½ journée 

Contenu de l’animation

Lieu :
Nom de(s) animateur(s) :

Trimestre 3
Thème de l’animation :

Date :
Journée 

½ journée 

Contenu de l’animation

Lieu :
Nom de(s) animateur(s) :

Thème de l’animation :

Date :
Journée 

½ journée 

Contenu de l’animation

Lieu :
Nom de(s) animateur(s) :

Région Champagne-Ardenne

3/4

Fiche bilan
Chèque nature « Animation »
A remplir par le responsable de la classe ou du groupe
et par le responsable de l’organisme d’accueil à l’issue du projet et à renvoyer à la Région
pour le versement de la subvention

Nom de l’établissement / groupe: ……………...………….………………………..……………….
Adresse postale : …………………………………………….………………...………………………
…………………………………………………………………………………………………………
Directeur / Principal / Personne responsable : ……………..………………………………..…….
Enseignant responsable du projet : …………………………………….………………………….
Nom de la structure d’animation : ………………………………………………….......................

Animations

Date

Nb d’enfants

Coût (€)

Sortie 1
Sortie 2
Sortie 3
Sortie 4
Sortie 5
Sortie 6

Je soussigné ............................................……

Je soussigné ……………..........................…

enseignant/ personne responsable, atteste

responsable du centre………………………..

l’exactitude des renseignements ci-dessus.

.......................................... atteste l’exactitude des
renseignements ci-dessus.
Fait à …………………………………………

Fait à ………………………………………

le ……………………………………………..

le …………………………………………..

Signature

Signature

Région Champagne-Ardenne

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