FICHE INSCRIPTION CHINOIS .pdf


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Auteur: zahra

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FICHE D’INSCRIPTION
INITIATION A LA LANGUE CHINOISE

Association Ludi’Jeunes
50 rue de l’Egalité
59650 Villeneuve d’ascq
Téléphone : 03.20.65.85.38 / 06.12.19.21.66
Site web : http://www.yagoa.fr/assoludijeunes/

RESPONSABLE LEGAL
NOM : _________________________ PRENOM : ______________________________
ADRESSE COMPLETE : ____________________________________________________
_________________________________________________________________________
TELEPHONE : /__ __ / __ __ / __ __ / __ __ /__ __ /
MAIL :___________________________________________________________________

INFORMATION SUR LE(S) PARTICIPANT(S)
NOM/Prénom _________________________, né(e) le ___/___/____ ,

 Fille

 Garçon

NOM/Prénom _________________________, né(e) le ___/___/____ ,

 Fille

 Garçon

NOM/Prénom _________________________, né(e) le ___/___/____ ,

 Fille

 Garçon

NOM/Prénom _________________________, né(e) le ___/___/____ ,

 Fille

 Garçon

PARTICIPATION FINANCIERE
 Une fois par an soit 1 x 198€

ou

 Par trimestre soit 3 x 66€

Fait à Villeneuve d’ascq,
Le __________________
Signature du responsable légal


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